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Indikationsstellung und effiziente Therapie bei verkehrsdelinquenten und persönlichkeitsgestörten Kraftfahrern

Lucien NICOLAY (2000)

Vorbemerkung

Im Jahre 2001 wird/wurde in Luxemburg der sogenannte Punkteführerschein mit entsprechenden Nachschulungen am „Centre de Formation pour conducteurs“ in Colmar-Berg eingeführt. Die Nachschulungen erfolgen bei (drohendem oder erfolgtem) Führerscheinentzug. Die LGIPA hat schon drei Jahre zuvor (1998) das psychotherapeutische Rehabilitationsangebot für alkoholauffällige Kraftfahrer „CAR“ („contre l’alcool sur la route“) ins Leben gerufen, das maßgeschneiderte Programme im präventiven und therapeutischen Bereich anbietet. Das Modell „CAR“ entspricht dem verbesserten IVT-Hö-Modell aus Köln (siehe unten). Dem wurde im September 2000 nach einem Seminar für Klinische Verkehrspsychologen aus dem deutschsprachigen Raum unter der Leitung des Autors ein zweites Luxemburger Modell dazugesellt, nämlich „COP“ („conduire en partenaire“), das sich hauptsächlich an verkehrsauffällige Kraftfahrer richtet, die delinquentes/gefährliches Verhalten im Straßenverkehr gezeigt haben, ohne unter Alkoholeinfluss gestanden zu haben. Die Entwicklung dieses Modells beruht auf den Erfahrungen, die der Autor und die IVT-Hö-Psychologen in den letzten Jahren gesammelt haben sowie auf der rezenten Forschung. Die Ergebnisse der Psychotherapieforschung bezüglich der Arbeit mit persönlichkeitsgestörten Menschen, die wegen Verkehrsdelikten den Führerschein verloren haben und/oder veurteilt wurden, war das Thema des IVT-Hö-Septemberseminar (2000) in Bartringen. Der theoretische Vortrag des Autors während dieser drei Tage wird auf Anfrage der LGIPA-Fachmitglieder im Folgenden nochmals integral abgedruckt; er wurde schon zum Seminar als IP-FORUM-spezial veröffentlicht und war sofort vergriffen.

N.B.: Die Adressen der LGIPA-Fachmitglieder, die sich als Klinische Verkehrspsychologen qualifiziert haben, sind über Fax 317252 zu erhalten.

1. Ausgangslage und Problemstellung

Die deutsche „Verkehrstherapie“ hat ihren Ursprung in der Langzeitrehabilitation für alkoholauffällige Kraftfahrer, nämlich dem IVT-Hö-Modell, entwickelt von Dipl. Psych. Dr. German Höcher aus Köln. Inzwischen umfasst sie eine Vielzahl von Rehabilitationsangeboten, die in punkto Methodik und Zeitdauer sehr stark variieren und sich auf unterschiedlichste Anlass- oder Zielgruppen beziehen. Bei der Langzeitrehabilitation der IVT-Hö handelt es sich jedoch immer noch um eine der zeitlich aufwendigsten Maßnahmen (Himmelreich, 1998). Konzipiert wurde sie als Angebot für verkehrsauffällige Kraftfahrer mit schwerwiegenden Alkoholproblemen (mit Promillezahlen bis zu 4,6 und bereits mehreren negativen MPU-Gutachten bis zum Erstkontakt mit IVT-Hö). Dieses „verkehrstherapeutische“ Modell besteht seit 1979 und wurde permanent wissenschaftlich begleitet und verbessert. Es richtet sich primär an Autofahrer, denen die Fahrerlaubnis gerichtlich entzogen wurde. Die Klienten schließen innerhalb von neun bis zwölf Monaten eine individualpsychologische Lebensstil-/Persönlichkeitsanalyse von wenigstens 100 Stunden ab. (Die absolvierten Stunden variieren zwischen 106 und 128.) Von diesen Klienten erzielten 99 Prozent anschließend in Deutschland ein positives MPU-Gutachten (Höcher, 1993). (Denn erst nach einem positiven Gutachten der medizinisch-psychologischen Untersucher kann ihnen die Fahrerlaubnis wieder erteilt werden.) Die externe Evaluation (Wirksamkeitskontrolle seit 1986) der IVT-Hö-Langzeitrehabilitation ergab 1997, dass 93,6 Prozent der 188 Probanden in den fünf Jahren nach Wiedererlangung der Fahrerlaubnis nicht wieder mit Alkohol am Steuer auffällig geworden sind (Legalbewährung). Himmelreich (1998), der sich auf die Evaluationen der Bundesanstalt für Straßenwesen (1986-1993) und des Projektbüros von Prof. Dr. Echterhoff der Universität Wuppertal (1993-1997) beruft, schlussfolgert: „Die mit Abstand erfolgreichste Form der Verkehrstherapie, insbesondere für die schweren Problemfälle, ist also die individualpsychologische (psychoanalytische) Langzeittherapie.“

Der Aufwand für eine Langzeittherapie ist natürlich erheblich; mittelfristige Maßnahmen über sechs Monate und im Umfang von 25 Stunden erscheinen aber vielen Psychologen und Therapeuten schon zu kurz, auch wenn es zahlreiche Anbieter mit noch kürzeren Angeboten gibt. Die von IVT-Hö selbst angebotenen mittel- oder kurzfristigen Intensivtherapien sind bei weitem nicht so erfolgreich wie die Langzeitrehabilitation („Mit dem Vollprogramm geht man auf Nummer Sicher“). Für Himmelreich (1998, 206), der selbst mit verkürzten und integrativen Therapieformen experimentiert, gilt in jedem Fall: „Selbst eine Langzeittherapie ist bei frühzeitiger Kooperation (eine Art Frühwarnsystem) schon längst beendet, bevor die kürzeste Therapie nach Ablauf der Sperrfrist – und unnötig gescheiterter MPU – beginnt.“

Die Analyse der Rückfälle zeigt, dass bei zwei Drittel der Rückfälligen eine Persönlichkeitsstörung vorliegt und bei einem Drittel schädlicher Alkoholgebrauch resp. ein Alkoholabhängigkeitssyndrom (alles nach ICD-10-Leitlinien diagnostiziert). Außerdem wurden bei den Rückfälligen gröbere Fehler in der Maßnahmenkonzeption festgestellt, zum Teil auch bedingt durch eine fehlende Abgrenzung von juristischen und pädagogischen Aspekten. Höcher (1997, 14) kommentiert die Evaluationsergebnisse. „Alkoholauffällige Kraftfahrer, die nicht in das sich an den Durchschnitterfahrungen orientierende Bild passten, wurden nicht ausreichend problemadäquat behandelt. Rückblickend stellen sich alle Rückfälligkeiten als durch eine problemadäquatere Therapie durchaus vermeidbar dar. Zukunftskonsequenz sollte eine noch einzelfallspezifischere therapiebegleitende Diagnose und Indikation sein.“

Zwecks Qualitätssicherung fordert Höcher (1997) konsequenterweise eine spezifische Weiterbildung und Zertifizierung der Therapeuten und vor allem eine Präzisierung der klassischen Klientel von IVT-Hö. Deshalb ordnet Höcher nun die Symptomatik des nicht-süchtigen alkoholauffälligen Kraftfahrers in den wissenschaftlichen und therapeutischen Rahmen der Psychopathologie ein. Die diagnostische Standortbestimmung des Einzelfalls in Relation zu dem „psychopathologischen Ort der Alkoholneurose“ wird deshalb seit einigen Jahren für die Maßnahmenindikation systematisch durchgeführt. „Die Psychopathologie des nicht-süchtigen Alkoholfahrers ist in einem System zu erfassen, dessen Koordinaten durch die Kategorien neurotische Anpassungsstörung, Persönlichkeitsstörung und prodromale Suchtmittel-abhängigkeit gesetzt sind. Keine dieser Kategorien erfasst die Symptomatik alleine und ausreichend. Das psychopathologische Bild von nicht-süchtigen Alkoholfahrern überschneidet sich zwar mit diesen Kategorien, besitzt jedoch eine eigenständige Struktur“ (Höcher, 1997, 21). Nach Höcher bietet der Neuroseaspekt (Anpassungsstörung gemäß ICD-10/DCR; F43.2 oder DSM-IV; 309) der Symptomatik für die Rehabilitation die besten Ansatzmöglichkeiten; deshalb benutzt er den Begriff „Alkoholneurose“. Der Aspekt der Persönlichkeitsstörung (gemäß ICD-10/DCR; F60 oder DSM-IV; 301) manifestiert sich nach Höcher am deutlichsten in den geringen Bedenken, mit denen Alkoholfahrer Schädigungen und Belastungen anderer Menschen in Kauf nehmen, sowie im Scheitern psychotherapeutischer Versuche, zu einer innerseelischen Verarbeitung der verursachten Schädigungen und Belastungen anderer zu motivieren. Für Höcher ist Persönlichkeitsstörung ein Arbeitsbegriff, der soziale Fehlanpassungen zusammenfasst, die sich nicht als sekundäre Auswirkungen einer neurotischen oder Suchtentwicklung ergeben, sondern ein eigenständiges psychisches Störungssyndrom, unter dem nicht nur der Betroffene, sondern auch seine soziale Umgebung und die Gesellschaft leidet (entsprechend dem Psychopathiekonzept von K. Schneider).

Höchers Verortung der Alkoholneurose hat Nicolay (2000) die der Verkehrsdelinquenz beigesellt. Unter Verkehrsdelinquenz wird wiederholtes grob rechtswidriges und/oder sich selbst und andere gefährdendes oder schädigendes (Risiko-)Verhalten im Straßenverkehr verstanden, das primär durch die Persönlichkeitsstörungen nach Cluster B (psychologisch) erklärt werden kann. Die Abbildung im Anhang 1 zeigt, dass es, trotz unterschiedlicher Situierung im dimensionalen System, Überschneidungen zwischen den beiden Konzepten gibt.

Nach Lindenmeyer (1999) konnte die von Cloninger (1981) vorgelegte Unterscheidung von Typ A- & B-Alkoholabhängigen mehrfach clusteranalytisch bestätigt werden. Der A-Typus entspricht dem neurotischen Subtypus mit weniger Risikofaktoren in der Kindheit, späterem Beginn, weniger schweren Abhängigkeitssymptomen und weniger schweren psychopathologischen und alkoholbezogenen Problemen. Hauptziel des Trinkens sei die Angstminderung. Diese Menschen werden charakterisiert durch Schadensvermeidung und Abhängigkeit von Belohnungen. Beim B-Typus dagegen, dem psychopathischen Subtypus, finden wir dagegen verstärkte Risikofaktoren in der Kindheit, familiär gehäuften Alkoholismus, frühen Beginn alkoholbezogener Probleme, schweren Abhängigkeitssymptomen und einer Vielzahl psychopathologischer und alkoholbezogener Probleme. Solche Menschen werden gekennzeichnet durch eine ausgesprochene Suche nach Neuem und starken Sensationen. Oft liegt zudem Polytoxikomanie vor. Aber auch im Vorfeld des Abhängigkeitssyndroms (prodromale Suchtmittelabhängigkeit nach Höcher) findet man bereits beide Subtypen. Der alkoholauffällige Kraftfahrer mit einem noch nicht voll ausgeprägten Abhängigkeitssyndrom, von Höcher „Alkoholneurotiker“ genannt, gilt für IVT-Hö absolut als voll rehabilitierbar! Bei gleichzeitig vorliegender Verkehrsdelinquenz (mit oder ohne Alkoholabusus) und Persönlichkeitsstörung des Clusters B ist der Erfolg der klassischen Verkehrsrehabilitation gefährdet.

Höcher hat des Weiteren immer wieder betont, dass sehr viel Mühe darauf verwendet werden muss, den vielen Klienten mit Ich-Schwäche wiederum zu Ich-Stärke zu verhelfen. Unter Ich-Stärke werden in aktuellen psychoanalytischen Ansätzen (wie z.B. bei Kernberg) drei Komponenten subsumiert: (1) den Grad der Integration, Stabilität und Flexibilität der Person (Abwehr-/Sicherungssystem, Angsttoleranz, Impulskontrolle, Denkorganisation, Sublimierungs- oder Kompensationsfähigkeit), (2) den Grad der Realitätsnähe und Zufriedenheit in sozialen Beziehungen, (3) den Grad der symptomatischen Äußerungen von innerpersönlichen Fehlfunktionen (z.B. bei Belastungen). Neben der Affektregulation ist häufig bei diesem Patiententypus auch die Realitätswahrnehmung und die Einschätzung der Wirkungen eigenen Verhaltens bei anderen gestört. Speziell bei Ich-Schwachen mit Alkoholmissbrauch ist dieser als Selbstheilungsversuch des schwachen Ich zu verstehen, dessen Funktionalität nicht ausreichend ist, um die Lebensanforderungen zu bewältigen, sich gegen Frustrationen zu schützen und Affekte differenziert wahrzunehmen oder auszudrücken (vgl. Rost,1986). Zur Affektregulation und Spannungsreduktion kann aber auch Risikoverhalten eingesetzt werden.

Die Erfahrungen der letzten Jahre haben gezeigt, dass die schon erwähnte diagnostische Standortbestimmung nicht nur bei der klassischen IVT-Hö-Klientel (Alkoholneurotiker) von großem Nutzen ist, sondern auch bei der wachsenden Zahl von Mehrfachauffälligen (mit unterschiedlichen Delikten im Straßenverkehr, ohne/mit Alkoholauffälligkeit). Die diagnostische Standortbestimmung dient auch hier der differenziellen Beantwortung der Indikationsfrage und methodischen Planung, aber in Abhängigkeit davon, ob das Erscheinungsbild mit dem eines Alkoholneurotikers vergleichbar ist, resp. mehr oder weniger stark davon abweicht. Unter den Punktemachern (Pumas) in Deutschland scheint die Zahl der Personen mit Persönlichkeitsstörungen ganz erheblich zu sein. Diese Einschätzung muss aber noch mittels empirischer Untersuchungen validiert werden. Es besteht womöglich ein starker Zusammenhang zwischen der Persönlichkeit(-störung) und der Vielfalt sowie der Art der sich wiederholenden Delikte.

Für die Rehabilitation von Personen mit Persönlichkeitsstörungen sind Kurztherapien ganz sicher nicht geeignet. Auf der anderen Seite muss auch die Langzeittherapie den unterschiedlichen Persönlichkeitsstörungen differenziell Rechnung tragen, wenn sie nicht bloß ihre Wirksamkeit bei dieser Klientel beweisen, sondern darüber hinaus eine annähernd hohe Legalbewährung wie bei den Alkoholneurotikern erreichen will. Bekanntlich ist der Leidensdruck etwa bei dissozialen Persönlichkeitsstörungen (ich-syntone Symptomatik) sehr gering und der Entzug der Fahrerlaubnis wirkt als Motivationshilfe nur begrenzt (häufige Therapieabbrüche). Es gibt zudem eine kleine Gruppe von Patienten mit autodestruktiven Tendenzen (von extremem Substanzenabusus bis hin zu parasuizidalem Risikoverhalten im Straßenverkehr), bei denen schon die basalen Schritte der Identitätsentwicklung fehlgelaufen sind und die besonders schwer zu behandeln sind. Bei dieser Gruppe spielt die Klient-Therapeut-Beziehung eine wesentliche Rolle; sie muss auch dann tragfähig bleiben, wenn aggressive Impulse auf den Therapeuten gerichtet sind. Besonders stark strukturierte Rahmenbedingungen sind bei der Einzel- und Gruppenbehandlung von Personen mit solch schweren Persönlichkeitsstörungen sehr nützlich.

Auf dem rezenten AFFORTHECC-Kongress (6èmes Journées Scientifiques de l’Association Francophone de Formation et de Recherche en Thérapie Comportementale et Cognitive) in Luxemburg (6.-8. Juli 2000) berichtete der Psychiater und Forscher Dr. Cungi, dass vor allem 90% der „Dissozialen“ und 75% der „Borderline“-Patienten klinisch relevante Alkoholprobleme hätten. Bei den anderen Persönlichkeitsstörungen schwanken die Zahlen zwischen 30 und 70%! Die Persönlichkeitsstörung verschlimmere die Prognose der Toxikomanie und die Abhängigkeit oder der Missbrauch von Alkohol verschlechtere auch die Aussicht auf eine Veränderung der Persönlichkeit. (80% der Alkoholiker erhalten zugleich eine Achse II-Diagnose.) Auch Cungi bestätigt Höchers Auffassung, dass Persönlichkeitsstörung und Toxikomanie zwei unterschiedliche psychopathologische Einheiten sind!

Manche Persönlichkeitsstile und -störungen müssten demzufolge auch (prognostisch) häufiger mit unterschiedlichen Delikten im Straßenverkehr (mit/ohne Alkohol) in Verbindung zu bringen sein. Diese Vermutung oder Hypothese wird uns das ganze Seminar über begleiten; in Ermangelung systematischer Forschungsergebnisse muss bis auf Weiteres allein auf klinisch-therapeutische Erfahrungen der Teilnehmer zurückgegriffen werden.

Aus all den vielfältigen Erläuterungen ergibt sich zwangsläufig die Forderung nach einer differenziellen therapeutischen Vorgehensweise, eventuell auch unter Einbeziehung von performanten Methoden aus anderen Schulen (VT/KVT & Selbstmanagement-Therapie). In Bezug auf die Therapie von Personen mit sog. Persönlichkeitsstörungen wird in letzter Zeit immer häufiger eine differenzielle Indikation und differenzielle Psychotherapie gefordert und Vorschläge für eine schulenübergreifende oder integrative Psychotherapie unterbreitet (Giernalczyk, 1999; Saß & Herpertz, 1999; Fiedler, 2000).

2. Ziel und Fragestellungen des Seminars

Dieses IVT-Hö-Fortbildungsseminar ist als Maßnahme der Qualitätssicherung zu sehen. Zentraler Kern ist die Auseinandersetzung mit der (selektiven & differenziellen) Indikationsfrage. In Anlehnung an Fiedler (2000) soll versucht werden, Hilfestellungen für die Indikation therapeutischer Strategien und Methoden im Bereich der Persönlichkeitsstörungen zu formulieren; dazu werden exemplarisch zwei Cluster B-Störungen ausgewählt. Es fällt nun viel leichter, die Fragen zu formulieren als die Antworten, weil bisher kaum ausreichende (differenzielle) klinische oder empirische Befunde für die uns interessierende Klientel vorliegen. Ich beabsichtige deshalb, eine entsprechende Forschung in die Wege zu leiten.

Selektive Indikation

(a) Welches Therapiekonzept und von wem durchgeführt ist bei welchen Personen mit welcher Persönlichkeitsstörung und welchen weiteren spezifischen Problemen und unter welchen Rahmenbedingungen am effektivsten?

(b) Bei welcher Persönlichkeitsstörung welcher Person mit weiteren spezifischen Problemen ist welches Behandlungskonzept und von wem durchgeführt, unter welchen Rahmenbedingungen am effektivsten?

Differenzielle Indikation

(a) Bei welcher Persönlichkeitsstörung und bei Vorliegen welcher weiteren spezifischen Probleme ist welche Art der Komposition unterschiedlicher Behandlungsmaßnahmen und unter welchen Rahmenbedingungen durchgeführt am effektivsten?

(b) Bei welchen weiteren spezifischen Problemen von Personen mit Persönlichkeitsstörungen und von wem durchgeführt ist eine Behandlung unter welchen Rahmenbedingungen am effektivsten?

(c) Sollten Persönlichkeitsstörungen überhaupt behandelt werden – oder sollten sie nicht besser als markante persönliche Stile betrachtet werden, von denen zum Beispiel eine Ressourcenorientierung in der Therapie ausgehen könnte?

Adaptive Indikation

(a) Mit welchen, möglicherweise wechselnden Zielen ist welche Behandlung bei Personen mit Persönlichkeitsstörungen und weiteren spezifischen Problemen und von wem durchgeführt am effektivsten?

(b) Unter welchen Rahmenbedingungen ist welche Behandlung bei Personen mit Persönlichkeitsstörungen und weiteren spezifischen Problemen und von wem durchgeführt am effektivsten?

Indikation zur Supervision

Welche Probleme der Psychotherapeuten sollten bei welchen Patienten/Klienten mit welchen persönlichkeitsbedingten und weiteren spezifischen Problemen von wem und wie behandelt werden?

Durch diese Fragestellungen drängt sich für IVT-Hö-Therapeuten unweigerlich eine letzte fundamentale Frage auf: Will sich IVT-Hö überhaupt ähnlich intensiv auf die Arbeit mit persönlichkeitsgestörten Menschen einlassen wie auf die Arbeit mit ihrer klassischen Klientel. Eine Bejahung der Frage würde unter anderem bedeuten, dass die bewährte Vorgehensweise modifiziert oder ergänzt werden müsste, dass wieder experimentiert werden müsste wie in den Anfängen und, dass alle Interventionen/Interventionsvarianten über Jahre evaluiert werden müssten. Den gut ausgebildeten, erfahrenen und innovationsfreudigen IVT-Hö-Therapeuten traue ich dies auf jeden Fall zu! Die im diesjährigen Seminar vorgestellten Inhalte sollen jedenfalls dazu verhelfen, die Fragen im Einzelfall optimal zu beantworten.

3. Persönlichkeit, Persönlichkeitsstil und Persönlichkeitsstörung

Jeder Mensch hat seine ganz eigene und unverwechselbare Art und Weise zu denken, zu fühlen, wahrzunehmen und auf die Außenwelt zu reagieren. Diese so umschriebene individuelle Konstellation wird als Persönlichkeit bezeichnet. Die Persönlichkeit gestattet es, zu funktionieren, zu wachsen und sich an das Leben anzupassen. Adler schreibt 1930/1976: „Jedes Individuum repräsentiert gleichermaßen die Einheit und Ganzheit der Persönlichkeit wie die individuelle Ausformung dieser Einheit. Das Individuum ist mithin sowohl Bild wie Künstler. Es ist der Künstler seiner eigenen Persönlichkeit.“

Die Persönlichkeit mancher Menschen wird jedoch starr und unflexibel. Statt ihnen die Möglichkeit zu eröffnen, kreativ und unabhängig auf Herausforderungen zu reagieren, bedingen es die charakteristischen Persönlichkeitsstile geradezu, dass die Betreffenden unglücklich, unerfüllt oder außer Stande sind, ihr Leben aus eigener Kraft befriedigend zu gestalten. Adler (zit. nach Ansbacher, 1982, 183) erklärt: „Bei der Betrachtung der Persönlichkeitsstruktur besteht die Hauptschwierigkeit darin, dass ihre Einheit, ihr besonderer Lebensstil und ihr Ziel nicht auf der objektiven Wirklichkeit aufbauen, sondern auf der subjektiven Anschauung, die der Mensch aus den Tatsachen des Lebens gewinnt. Eine Vorstellung, eine Anschauung von einer Tatsache, ist niemals mit einer Tatsache selbst gleichzusetzen. Deshalb formen auch die Menschen, obwohl sie alle in ein und derselben Tatsachenwelt leben, sich selbst so verschiedenartig. Jeder organisiert sich nach seiner persönlichen Anschauung von Sachen, und einige Anschauungen sind mehr, die anderen weniger stichhaltig. Wir müssen immer mit diesen Fehlern und Mängeln in der Entwicklung eines individuellen Menschen rechnen. Wir müssen ganz besonders mit den Fehlinterpretationen rechnen, die in frühen Kindheit gemacht wurden.“ Statt anpassungsförderliche Persönlichkeits- oder Lebensstile herauszubilden, entstehen bei manchen Menschen sog. Persönlichkeitsstörungen im Sinne von sozial unflexiblen, wenig angepassten und im Extrem normabweichende Verhaltensauffälligkeiten. Auf die stigmatisierende Wirkung des „widersinnigen und menschenverachtenden Konzepts“ (nach Lieb, 1998) der „Persönlichkeitsstörung“ soll in diesem Kontext nur hingewiesen werden. Nach Fiedler (2000) stellt die Validierung der Achse-II-Diagnose aber auch eine Entlastung für Patienten und Angehörige dar.

Bevor auf das Abweichungs- oder Störungskonzept eingegangen wird, soll Fiedlers (2000, 24) Definition von Persönlichkeit als verbindlich erklärt und wiedergegeben werden: „Persönlichkeit und Persönlichkeitseigenschaften eines Menschen sind Ausdruck der für ihn charakteristischen Verhaltensweisen und Interaktionsmuster, mit denen er gesellschaftlich-kulturellen Anforderungen und Erwartungen zu entsprechen und seine zwischenmenschlichen Beziehungen zur Entwicklung einer persönlichen Identität mit Sinn zu füllen versucht“. Auch Adler betont diese Momente der Individualität wie die schöpferisch sinngebende, final-zukunftsorientierte und zugleich von der Kindheit her zu verstehende Entwicklungsfähigkeit, psychosoziale Rollenaspekte und transzendentale Bezüge sowie die relative Indeterminiertheit und personale Freiheit beim Aufbau der Persönlichkeit.

Die Kritik an den alten psychiatrischen Klassifikationen, vor allem wegen ihrer Theorielastigkeit, weniger wegen der Stigmatisierung betrifft kaum mehr die neuen Klassifikationssysteme. Das Diagnostische und Statistische Manual psychischer Störungen (DSM-IV; APA, 1994/95) wie auch die aktuelle ICD-10 (WHO, 1991 & 1993/94) verzichten inzwischen allgemein auf intuitive Erfahrungen der Diagnostiker, so auch bei den Persönlichkeitsstörungen. Beide Systeme fordern die Beurteilung des Problemverhaltens anhand konkreter Verhaltens- und Kontextindikatoren. Der Störungsbegriff wird zwar beibehalten, aber ohne weitergehende Implikationen in Richtung „Erkrankung“. Persönlichkeitsstörungen dürfen nur dann als psychische Störung diagnostiziert werden:

· wenn bei den betreffenden Menschen ein überdauerndes Muster des Denkens, Verhaltens, Wahrnehmens und Fühlens vorliegt, das sich als durchgängig unflexibel und wenig angepasst darstellt; und

· wenn Persönlichkeitsmerkmale wesentliche Beeinträchtigungen der Funktionsfähigkeit verursachen, sei es im privaten oder beruflichen Bereich, und/oder

· wenn die Betreffenden unter ihren Persönlichkeitseigenarten leiden, und das heißt: wenn die eigene Persönlichkeit zu gravierenden subjektiven Beschwerden führt.

Andernfalls spricht man besser von Persönlichkeitsstil, der bei manchen Menschen allerdings sehr markant sein kann; die Unterscheidung zwischen beiden ist in der Regel eine Frage des Ausprägungsgrades. Bestimmte Persönlichkeitsstile können gewisse Merkmale mit Persönlichkeitsstörungen gemeinsam haben. Diese Merkmale können auf verschiedenen Dimensionen mehr oder weniger stark ausgeprägt sein. Persönliche Stile erscheinen jedoch gewöhnlich weniger extrem ausgeprägt (vgl. PSSI nach Kuhl & Kazén, 1997), aber: „Der Mensch ist sein Stil“ (Georges-Louis de Buffon, 1707-1788). In der Psychoanalyse oder Psychotherapie mit Menschen geht es nach Alfred Adler darum, die latente Dynamik der Persönlichkeit aufzudecken oder den persönlichen Lebensstil verstehbar zu machen. Er schrieb zum Beispiel 1926 (bei Wexberg): „Immer handelt es sich um die Erfassung des individuellen Lebensstils, der sich uns als formale Bewegungslinie ergibt. Wir gelangen zu ihm, wenn wir die uns bekannt gewordenen Ausdrucksformen ihres Inhalts entkleiden. Denn alle erfassbaren seelischen Phänomene sind im letzten Grunde Konkretisierungen der einheitlichen Aktionslinie des Individuums. Welches Niveau einer in dieser schöpferischen Tätigkeit des Konkretisierens erreicht, wie viel davon auf die Seite des Allgemein-Nützlichen fällt, daraus schöpft jeder sein Wertgefühl“.

4. Differenzialdiagnostik und Funktionsbeschreibung

Die nachfolgende Kurzbeschreibung der einzelnen Stile und Störungen nach Fiedler (2000), in Anlehnung an Kuhl & Kazén (1997), Sass, Houben & Herpertz (1999) sowie ICD-10-DCR und DSM-IV, geht davon aus,

· dass es zu jeder klinisch relevanten Persönlichkeitsstörung einen analogen Persönlichkeitsstil gibt und,

· dass pathologische Übersteigerungen die wesentlichen Bestimmungs-merkmale eines Stils oder Phänomens besonders hervortreten lassen.

Spezielle diagnostischen Instrumente wie der PSSI (Kuhl & Kazén, 1997) zur Messung von Persönlichkeitsstil und -störung helfen, den Konstrukt-Kern der entsprechenden nicht-pathologischen Persönlichkeitsdimension zu identifizieren, was andere klinischen Interviews und Skalen nicht leisten können. (Die ICD-/DSM-/PSSI-Beschreibungen der Persönlichkeitsstörungen befinden sich NICHT MEHR im Anhang dieses Nachdrucks.)

Misstrauisch-scharfsinnige Persönlichkeit

Paranoide Persönlichkeitsstörung

Störung: Es finden sich eine Überempfindlichkeit gegenüber Kritik der Normorientierung eigenen Handelns sowie ein tiefgreifendes Misstrauen und Argwohn gegenüber anderen, so dass Motive dieser anderen als böswillig ausgelegt werden. Paranoide Persönlichkeiten fühlen sich von anderen extrem ausgenutzt oder benachteiligt. Einige neigen zum Querulantentum und zum Fanatismus, und sie liegen häufig im (Rechts-) im Streit mit anderen Menschen. In beruflich superiorer oder gleichrangiger Position kommt hinzu, dass die Loyalität anderer in Zweifel gezogen wird.

Stil: Auch für Übergänge zur Normalität ist noch eine Neigung kennzeichnend, die Absichten anderer zu verzerren und sich abzugrenzen. Eigene Absichten hingegen werden deutlich erlebt und dargestellt, die Intentionen anderer werden ausgiebig zu ergründen versucht, um sich bei Nichtpassung mit eigenen Vorstellungen gegen sie abzugrenzen. Berufe, die gewählt werden, erfordern scharfsinniges Denken und Begeisterung (z.B. Jurisprudenz, Kriminalistik oder Engagement für die Ideologie in Parteien und Vereinen).

Funktion: Auffälligkeiten dieses persönlichen Stils werden aus einer übermäßigen Selbstrepräsentation und aus einem kognitiven Verarbeitungsstil erklärt, der durch analytisches Denken, Planen und Rechtfertigen bestimmt ist: Wer auf Grund der deutlichen Selbstrepräsentationen ständig seine vermeintlich guten Intentionen spürt oder sich ihnen auf der Ebene des sprachnahen Denkens sehr bewusst ist, sich mit vielen dieser Absichten bei anderen jedoch schwer durchsetzen kann, macht auf kurz oder lang andere für Missgeschicke verantwortlich, oder er versucht ihnen die Schuld an Interaktionsstörungen zuzuweisen. Es entsteht ein durchaus realer Teufelskreis selbsterfüllender Prophezeiungen, denn das anhaltende Misstrauen führt leicht dazu, dass den Betroffenen tatsächlich Informationen von anderen vorenthalten werden oder dass sie tatsächlich abgelehnt werden, was ihren Argwohn nur noch bestätigt und verstärkt.

Zurückhaltend-einzelgängerische Persönlichkeit

Schizoide Persönlichkeitsstörung

Störung: Zentral ist eine Distanziertheit in sozialen Beziehungen und eine eingeschränkte Bandbreite des Gefühlsausdrucks im zwischenmenschlichen Erleben. Die Betroffenen haben keine engen Freunde und Bekannte, erscheinen scheu und verschlossen, und persönliches Feedback durch andere ist ihnen egal. Werden sie in ihrer Neigung zur Zurückgezogenheit heftig kritisiert oder angegriffen, kann es zu Zornesausbrüchen und Gegenangriffen kommen.

Stil: Im Übergang zur Normalität findet sich nüchterne Sachlichkeit, Gleichgültigkeit gegenüber Lob und Kritik sowie eine Vorliebe für Unternehmungen, die sie allein ausführen können. Viele leben als Single und haben Berufe, die sie, zum Teil sehr erfolgreich, selbstständig und allein ausüben können (Schichtarbeit, Taxifahrer, Computerarbeiten). Weil sie wegen nicht vorhandener Bindungen beruflich flexibel einsetzbar sind, genießen viele ein hohes Ansehen.

Funktion: Die Hauptmerkmale dieses Stils (Sachlichkeit, geringe Äußerung positiver Emotionalität und soziale Zurückhaltung) werden aus einem verminderten Ansprechen auf positive Gefühle, Anerkennung und Zustimmung erklärlich. Spontaneität und von Erfahrung unabhängiges intuitives Erleben und Verhalten sind entsprechend verlangsamt, und Offenheit gegenüber neuen Erfahrungen wird nur selten beobachtet.

Ahnungsvoll-sensible Persönlichkeit

Schizotypische Persönlichkeitsstörung

Störung: Im Vordergrund stehen soziale Defizite, die durch akutes Unbehagen in und durch mangelnde Fähigkeit zu engen Beziehungen gekennzeichnet sind. Es treten Verzerrungen der Wahrnehmung und des Denkens sowie eigentümliches Verhalten auf. Familienuntersuchungen haben die genetische Verwandtschaft zur sog. Kernschizophrenie aufgezeigt. Und bei einigen (wenigen) Betroffenen besteht das Risiko, unter extremer Belastung eine manifeste Schizophrenie zu entwickeln. Wenn schizotypische Persönlichkeiten sich in Behandlung begeben, dann zumeist wegen sozialer Angst oder wegen depressiver Verstimmung.

Stil: Selbst wenn kein Schizophrenierisiko besteht, finden sich den schizophrenen Grundstörungen entsprechende Wahrnehmungsveränderungen. Auch im Normalbereich des Persönlichkeitsstils erhalten viele Ereignisse, Gegenstände und Personen eine emotionale Bedeutung, die über ihren rational begründbaren Gehalt hinausgeht. Schizotypische Personen reagieren insbesondere in zwischenmenschlichen Beziehungen hochgradig empfindsam. Entsprechend häufig sind sie einzelgängerisch und fühlen sich in Gesellschaft anderer eher unwohl. Vielfach finden sich künstlerische Begabungen und Berufe (v.a. im Bereich der Malerei oder Schriftstellerei).

Funktion: Eine erhöhte Aktivierung von positiven wie negativen Affekten stört den Zugriff auf sachliches Nachdenken und Planen. Vielmehr werden ungewöhnliche oder gar irrational anmutende kognitiv-affektive Schemaverbindungen entwickelt und später (unbewusst) aktiviert. Die hohe Bereitschaft, positive und negative Emotionen zu erleben, erklärt die Neigung, auch solche Wahrnehmungs- und Denkinhalte als bedeutungsvoll zu erleben, die für Außenstehende keine emotionale Bedeutung haben.

Abenteuerlich-risikofreudige Persönlichkeit

Dissoziale Persönlichkeitsstörung

Störung: Hauptaspekte sind rücksichtsloses Durchsetzen eigener Ziele, Mitgerissenwerden von momentanen Eindrücken sowie spontanes Verhalten, durch das andere sich verletzt und erniedrigt fühlen. Mangel an Introspektionsfähigkeit führt zu fehlenden Schuldgefühlen, und Normverletzungen gehen im Extrem so weit, dass die Betroffenen nicht in der Lage scheinen, vorausschauend zu planen und zu handeln. Eine hohe Risikobereitschaft korrespondiert mit einem Mangel an Angst. Ferner finden sich Unzuverlässigkeit, Bindungsschwäche und ein Mangel an Empathie. Häufig sind zusätzliche gesundheitliche und soziale Probleme durch Missbrauch von Alkohol und Drogen vorhanden. Es kann zu schweren Gewaltdelikten und Rechtsverletzungen kommen. Auch depressive Störungen können auftreten, zumeist weil innere Leere und Langeweile schwer ertragen werden. Das Suizidrisiko ist deutlich erhöht.

Stil: Hauptmerkmale im Übergangsbereich zur Normalität liegen in einem selbstbestimmten Verhalten. In Interaktionen wirken sie gelegentlich sehr kompetent, und zwar anscheinend dort, wo ganz allgemein schnelles Handeln und Sprechen oder Fähigkeiten nützlich sein können, die beim Verfolgen unmittelbarer, egozentrischer Interessen von Nöten sind. Im beruflichen Bereich können viele sehr erfolgreich sein, und zwar überall dort, wo Risikobereitschaft und Angstfreiheit erforderlich sind (Sportler, Artisten, Tätigkeiten im Hochbau). Dabei handelt es sich um Tätigkeiten, die zu unmittelbarer Bekräftigung und hoher Anerkennung führen können.

Funktion: Die Temperamentsausstattung der Betroffenen wird gelegentlich und recht treffend beschrieben als ein “Stoff, aus dem die Helden und dissozialen Persönlichkeiten sind” (Saß, 1988). Viele persönliche Eigenarten lassen sich auf eine Dämpfung bis hin zur chronischen Unterfunktion einer negativen Emotionalität (Mangel an Angst) zurückführen. Auch die gesteigerte Selbstbewusstheit bzw. Selbstbezogenheit kann durch die gedämpfte Emotionalität erklärt werden. Dadurch wird die verhaltenshemmende Funktion konditionierter Furchtreaktionen reduziert, was empirisch gut untersucht ist (Eysenck, 1980). Rücksichtslosigkeit und Gewalttätigkeit können die Folge sein, die hohe Risikobereitschaft andererseits durchaus zur Wahl gefahrvoller Berufe führen, die im Ergebnis eine soziale Integration sichern.

Spontan-sprunghafte Persönlichkeit

Borderline-Persönlichkeitsstörung

Störung: Besonders auffällig sind eine tiefgreifende Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie deutliche Impulsivität. Dominant ist häufig eine grundlegende Störung in der Modulation des Affekterlebens. Viele Betroffene zeigen zugleich ein verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. An typischen Verhaltensmerkmalen sind neben unangemessener Wut und aggressiven Durchbrüchen unter emotionaler Belastung auch autoaggressive Impulse und Handlungen bis hin zu teils drastischen Selbstverletzungen oder parasuizidale Gesten zu nennen. Im extremen Störungsbild können affektive Störungen koexistieren, und unter psychischer Belastung werden nicht selten dissoziative Störungen beobachtet.

Stil: Noch im Übergang zur Normalität findet sich eine relativ intensive Emotionalität, die sich äußert in einer spontanen Begeisterungsfähigkeit für positive Wahrnehmungen sowie in einer damit wechselnden impulsiven Ablehnung von Dingen und Personen, die negative Eigenschaften zeigen. Menschen mit spontanem Persönlichkeitsstil sind üblicherweise wenig nachtragend: Selbst starke negative Reaktionen gegenüber anderen Menschen können nach kurzer Zeit vergessen sein. Im Normalbereich zeigt die spontan-sprunghafte Person gelegentlich ein hohes Maß an Flexibilität, sich – vor allem gefühlsmäßig geleitet – gut an unterschiedliche Situationen anpassen zu können, weshalb sie sich selbst in Krisenzeiten erfolgreich “durchzuschlagen” vermag.

Funktion: Die meisten Eigenarten und Störungen lassen sich auf eine Unterfunktion einer Kohärenz stiftenden Gefühlsmodulation zurückführen. Als ursächlich für diese Störungen der Gefühlsregulation können bei vielen Borderline-Patienten traumatische und Missbrauchserfahrungen in Kindheit und Jugend angesehen werden. Später fehlt vor allem die Integration und das ganzheitliche Erleben widersprüchlicher Affekte, gelegentlich ist eine Dissoziation/Separation körperlicher Erfahrungen von kognitiver Verarbeitung beobachtbar. Es kann zu spontanen Gefühlsveränderungen in Primäraffektzustände mit zumeist positiver oder negativer Valenz kommen. Die damit zusammenhängenden Identitätsstörungen (z.B. Schwarz-/Weiß-Denken; fehlende Lebensziele; Schwanken zwischen Idealisierung und Abwertung) und Impulskontrollstörungen können sich auf die unterschiedlichsten Lebensbereiche beziehen, wie z.B. auf die sexuelle Orientierung, auf langfristige Planungen, Berufswünsche oder persönliche Wertvorstellungen. Gefühlsschwankungen führen in extremen Fällen zu Wutausbrüchen oder Suizidversuchen.

Expressive und selbstdarstellende Persönlichkeit

Histrionische Persönlichkeitsstörung

Störung: Sehr häufig finden sich eine übertriebene Emotionalität und ein übermäßiges Verlangen nach Aufmerksamkeit. Personen mit dieser Persönlichkeitsstörung fordern ständig Bestätigung, Anerkennung und Lob. Die Betroffenen fühlen sich unwohl, wenn sie nicht im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen, erscheinen als übertrieben attraktiv oder verführerisch und drücken sich sprachlich vage aus.

Stil: Kuhl und Kazén (1997) bezeichnen die Normalvariante auch als liebenswürdigen Stil, der eher durch intuitiv-spontanes Handeln und weniger durch analytisch zielorientiertes Planen bestimmt ist. In solchen Fällen kann eine impressionistische Seite dominieren. Gelegentlich wirken sie liebevoll und warmherzig, zumal sie durch andere Personen oder Umstände leicht beeinflussbar sind. Gleichzeitig haben viele ein gutes Gespür für Atmosphäre, bevorzugen Gefühl und Intuition als Orientierungshilfen für eigenes Handeln, jedoch mit dem Risiko von Unbeständigkeit. Dass manche Schauspieler einen zur ihrer Persönlichkeit passenden Beruf gewählt haben, ist ebenfalls plausibel (histrio, lat. = Schauspieler).

Funktion: Der Befund, dass histrionische Merkmale im Durchschnitt bei Frauen stärker ausgeprägt sind als bei Männern, kann dadurch erklärt werden, dass Bedürfnisse nach warmherzigem und spontanem emotionalen Austausch mit anderen Menschen bei Frauen kulturell bedingt höher ausgeprägt sind. Es bleibt jedoch zu beachten, dass bei einigen Betroffenen eine genetische Verwandtschaft zur dissozialen Persönlichkeit besteht, und dass dissoziale Männer häufig ebenfalls über histrionische Züge verfügen. Hier ergibt sich ein möglicher geschlechtsabhängiger Diagnose-Bias. Die positive Emotionalität beider Persönlichkeitstypen kann mit einem Mangel an negativer Emotionalität einhergehen, wie z.B. geringe Sensibilität gegenüber Strafreizen, wodurch sich die auch bei histrionischen Personen beobachtbare Neigung zu Risikohandlungen und Impulskontrollstörungen erklärt.

Ehrgeizige und sich selbst bewusste Persönlichkeit

Narzisstische Persönlichkeitsstörung

Störung: Die Persönlichkeitsstörung ist gekennzeichnet durch ein Muster von Großartigkeit in der Phantasie oder im Verhalten, einem Mangel an Einfühlungsvermögen und eine Überempfindlichkeit gegenüber Kritik und Einschätzung durch andere. Narzisstische Persönlichkeiten sind in übertriebenem Maße von ihrer Bedeutung überzeugt. Sie übertreiben eigene Fähigkeiten, auch wenn keine besonderen Leistungen beobachtbar sind. Häufig stehen diese Störungseigenarten mit einem brüchigen Selbstwertgefühls in einem engen Zusammenhang. Eine ausgeprägte Kränkbarkeit trägt zu einem erhöhten Suizidrisiko bei und kann zu depressiven Krisen führen, die das Ausmaß einer Episode mit Major Depression erreichen können.

Stil: Im Normalbereich findet sich ein Persönlichkeitsstil, der wesentlich gekennzeichnet ist durch einen Sinn für das Besondere, wie z.B. durch besondere Leistungsorientierung, Bevorzugung ausgefallener Kleidung, elitäres Kunstempfinden, besonders gepflegte Umgangsformen, statusbewusstes Auftreten, besondere Leistungen in der Schule, im Beruf, im Sport, bei Hobbytätigkeiten. Entsprechend häufig ergibt sich eine hohe Anspruchshaltung, die mit Kränkungs- und Neidgefühlen einhergehen kann.

Funktion: Bemerkenswert ist eine starke Sensibilität für negative Affekte, woraus eine depressive Grundstimmung erwachsen kann. Belastungssituationen und depressiogene Selbstunsicherheit können andererseits durch eine Aktivierung positiv getönter Selbstrepräsentanzen bewältigt werden. Dies führt möglicherweise zu einer spiralförmigen Entwicklung der narzisstischen Neigungen, in der eine übertriebene Selbstdarstellung zwischenmenschlich wenig Akzeptanz findet, und genau dadurch bei den Betroffenen zum Behalt der eigenen Selbstsicherheit erneute Übersteigerung und Selbstdarstellung herausfordert. Im Normalbereich finden sich: erhöhte Leistungen und ehrgeizige Anstrengungen im Bereich einseitiger Fähigkeiten und Kompetenzen.

Selbstkritisch-vorsichtige Persönlichkeit

Ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörung

Störung: Die ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörung wird im DSM auch als selbstunsichere Persönlichkeitsstörung bezeichnet. Sie ist durch grundlegende Ängste vor negativer Beurteilung, durch Schüchternheit und ein durchgängiges soziales Unbehagen bestimmt, was sich in Verlegenheit, leichtes Erröten, Vermeiden sozialer und beruflicher Herausforderungen zeigt. Ausgeprägte Minderwertigkeitsgefühle und Vermeidung im sozialen Kontakt führen über längere Zeit zu gravierenden Einschränkungen der sozialen Kompetenz. Diagnostisch bestehen Schwierigkeiten in der Abgrenzung zur sozialen Phobie, die zumeist Folge sozialer Traumatisierung ist, während die persönlichkeitsbedingte Selbstunsicherheit bereits seit der Jugend oder Kindheit als auffällig erscheint. Diese differenzialdiagnostische Schwierigkeit ist mit Blick auf die Behandlung nicht sehr bedeutsam, da sich das therapeutische Vorgehen in beiden Fällen kaum unterscheidet.

Stil: Diese Sensibilität vor Kritik und Zurückweisung findet sich auch beim selbstkritischen Persönlichkeitsstil, was sehr häufig dazu führt, dass die Betroffenen eigene Erwartungen und Vorstellungen über ihre Umwelt in Frage stellen und revidieren, sobald widersprüchliche Informationen auftauchen. Der persönliche Stil kann genau deshalb durchaus positive Beachtung finden, zumal sich selbstkritisch-sensible Personen dadurch auszeichnen, dass sie sich nicht in den Vordergrund drängen, anderen gern den Vortritt lassen und eher um Ausgleich bei Konflikten bemüht sind. Die Bezugspersonen wissen zumeist, dass man sich auf die Betreffenden gut verlassen kann.

Funktion: Eine hohe Angst vor negativer Beurteilung und Bestrafung erklärt einerseits die Verletzlichkeit und die Vermeidung sozial-autonomer Handlungen und Aktivitäten. Die Betroffenen werden häufig von sozial hochgradig akzeptierbaren Werthaltungen geleitet, die andererseits für eine Stabilisierung des Vermeidungsverhaltens verantwortlich zeichnen: Sie möchten keine unbedachten oder gar autonomen Handlungen ausführen, die andere verletzen könnten. Weiter vermeiden sie enge Bindungen oder risikoreiche Aktivitäten aus Angst vor Misserfolgen, durch die der subjektiv erlebte “Rest an Selbstsicherheit” grundlegend erschüttert oder gar “zerstört” werden könnte. Eine tiefsitzende Scham vor Versagen in sozialen Situationen schließlich kann die vermeidende Persönlichkeitsstörung aufrechterhalten.

Anhänglich-loyale Persönlichkeit

Dependente Persönlichkeitsstörung

Störung: In der Persönlichkeitsstörung mündet eine anhänglich-loyale und zumeist aufopfernde Haltung nicht selten in ein extrem unterwürfiges Verhalten ein. Im Bereich der Störung findet sich schließlich die völlige Unfähigkeit, eigene Entscheidungen zu treffen und umzusetzen. Kennzeichnend sind unterschiedliche Ängste, die mit dem Verlust von Einbindung, Angst vor Versagen in Leistungssituationen und der Möglichkeit negativer Bewertungen zusammenhängen. Sind die Betreffenden ökonomisch oder sozial von anderen abhängig, findet sich häufig eine geringe Selbstsicherheit, die dazu führt, dass sie schamlos ausgenutzt werden können. Das Risiko für die Entwicklung einer Depression oder einer somatoformen Störung ist beachtenswert. Abhängige Personen – das kennzeichnet den Übergang zur Persönlichkeitsstörung haben häufig und zunehmend Angst, verlassen zu werden.

Stil: Im Normalbereich dominiert ein loyales Verhalten gegenüber anderen Menschen bis hin zur Hintanstellung eigener Wünsche, wenn diese mit den Interessen relevanter Bezugspersonen kollidieren. Loyale Persönlichkeiten haben häufig einen großen Freundes- und Bekanntenkreis, der sich bei Menschen mit dependenter Persönlichkeitsstörung selten findet. Anhänglich-loyale Personen verfügen über eine hohe Empathie- und Kooperationsfähigkeit, die mit hoher Akzeptanz und Belohnung verbunden sind. Aus einem positiv gelebten Persönlichkeitsstil können dauerhaft supportive Freundschaften und Partnerschaften hervorgehen. Nicht selten haben die Betroffenen hochgradig anerkannte Berufe, die Altruismus und Selbstlosigkeit als Positivmerkmale besitzen (z.B. Helfer, Pfleger, Therapeuten).

Funktion: Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal der dependenten zur selbstunsicher-vermeidenden Persönlichkeit besteht in einer weniger aktiven, sondern eher motiviert passiven Alternative, nämlich der Schutzsuche, Behütung und Anforderungsvermeidung zum Erhalt bestehender Bindungen. Auch passive Vermeidung und Willfährigkeit führt auf längere Sicht in einen Entwicklungsrückstand hinsichtlich der Ausformung und Erweiterung sozialer Kompetenzen. Dieser Entwicklungsrückstand verstärkt seinerseits, im Sinne eines Circulus Vitiosus, zunehmende Angst und damit die Notwendigkeit der passiv-eingefügten Schutzsuche und Abhängigkeit.

Sorgfältig-gewissenhafte Persönlichkeit

Zwanghafte Persönlichkeitsstörung

Störung: Die dieser Persönlichkeitsstruktur zu Grunde liegende Sorgfalt ist durch Gründlichkeit und Genauigkeit in der Ausführung aller Tätigkeiten gekennzeichnet. Ein solcher Stil wäre erst im Übergang zum rigiden Bemühen um Perfektionismus bis zur Erstarrung als Persönlichkeitsstörung zu kennzeichnen, wenn beides dazu führt, dass z.B. berufliche Vorhaben nicht mehr realisiert werden. Arbeit wird dann zwanghaft jedem Vergnügen bzw. zwischenmenschlichen Kontakten übergeordnet, so dass persönliche Beziehungen häufig darunter leiden. Die eigenen starren, moralisch anspruchsvollen und prinzipientreuen Verhaltensmuster werden eigensinnig vertreten und vor allem untergebenen Personen aufgenötigt. In Abhängigkeitsbeziehungen findet sich eher ein Aspekt übergründlicher Pflichterfüllung.

Stil: Ein markanter Unterschied des persönlichen Stils liegt darin, dass das Leben und die Welt durchaus positiv gesehen und beurteilt werden, auch wenn der Sinn des Daseins mit Mühe, Anstrengung und Pflichterfüllung angefüllt ist. Der gewissenhafte Stil entspricht einer Beschreibung des sog. Typus melancholicus durch Tellenbach (1961), wie er sich bei ca. 50 Prozent endogen depressiver Patienten finden lässt (beachtenswertes Risiko unauffälliger Persönlichkeitsstile). Beide Stile, der gewissenhafte wie der Typus melancholicus, werden charakterisiert durch Pflichtbewusstsein und Streben nach Vollkommenheit. Die zwischenmenschlichen Beziehungen zeichnen sich durch Harmoniestreben und Sich-Einordnen aus und zeigen gelegentlich dependente Züge.

Funktion: In diesem Fall bleibt also zu beachten: Beide Persönlichkeitseigenarten (Störung und Stil) sind mit dem Risiko der Entwicklung einer Depression verbunden, die u.a. aus einem Scheitern in der Erfüllung hochgesetzter Ansprüche und aus einer Armut an Lebensfreude resultieren mag. Das gewissenhafte Streben nach Perfektion und Sorgfalt hängt nämlich häufig mit einer großen Unentschlossenheit der Betroffenen, ihrem inneren Zweifel und einer übermäßigen Vorsicht als Ausdruck einer tiefgreifenden persönlichen Unsicherheit zusammen. Die Betroffenen reagieren äußerst sensibel auf Kritik, insbesondere wenn sie von höher gestellten Personen oder Autoritäten geäußert wird. Den zwanghaft-gewissenhaften Persönlichkeitsmerkmalen liegt im Keim eine Intentionsstörung zu Grunde: Sämtliche Bestrebungen der Betroffenen zur Aufrechterhaltung subjektiver Autonomie stehen selektiv hochgradig eingeengt unter dem Regime moralischer, logischer oder sozialer Regeln und Maximen.

Passiv-pessimistische Persönlichkeit

Depressive Persönlichkeitsstörung

Störung: Die Persönlichkeitsstörung ist gekennzeichnet durch häufige Niedergeschlagenheit, Gefühle der Wertlosigkeit und Unzulänglichkeit sowie durch eine depressiogene pessimistische Lebenseinstellung. Die Betroffenen leiden häufig unter Schuldgefühlen und sind nur selten in der Lage, positive Emotionen zu empfinden, weshalb Selbstbeschuldigungen und ein sich selbst herab setzendes Selbstbild vorhanden sein können. Es ist fraglich, ob die depressive Persönlichkeitsstörung nicht bereits mit der dysthymen Störung (im Bereich affektiver Störungen) hinreichend beschrieben ist, zumal die Störung von Betroffenen als ich-dyston erlebt wird und nicht wie die meisten anderen Persönlichkeitsstörungen ich-synton ist. Dies ist einer der Gründe, weshalb die depressive Persönlichkeitsstörung im Weiteren weitestgehend ausspart wird.

Stil: Dieser Persönlichkeitsvariante entspricht im Übergang zur Normalität eine passive Grundhaltung, ein gedämpftes Erleben positiver Anreize und eine eher kontemplative Lebenseinstellung. Es bestehen Übergänge zum gewissenhaft-sorgfältigen Persönlichkeitsstil (siehe oben: Typus melancholicus), andererseits gibt es Kriterienüberlappungen mit der negativistischen Persönlichkeit(sstörung; hier nachfolgend). Aus beiden Gründen befinden sich Störung wie Stil zur Zeit noch in der Erforschung.

Funktion: Die Stimmungslage, d.h. eine ausgewogene Balance zwischen Traurigkeit und Euphorie erscheint als die Zerbrechlichste und Schwankendste aller psychischen Erlebensweisen. Schon bei Kindern in den ersten Lebensjahren stellt der schwankende Wechsel von Freude und Glücklichsein versus Traurigkeit und Unglück eine grundlegende Seinsweise dar. Es wird vermutet, dass dieses Wechselspiel bei einigen Menschen in Richtung Dysphorie verschoben ist. Dies führt zu vermehrter Notwendigkeit, dieser Negativ-Stimmung aktiv etwas kompensatorisch entgegen zu setzen, was die Persönlichkeitsentwicklung nachhaltig beeinflusst. Gegenwärtig werden depressionshemmende Kompetenzen vor allem in einer gewissenhaften und pflichtbewussten Tätigkeit vermutet (siehe oben: Typus melancholicus). Wird ein kompensatorischer Lebensstil nicht gepflegt, kann eine depressive Persönlichkeitsstörung resultieren (mit dem Risiko zur manifesten Depression).

Kritisch-zögerliche Persönlichkeit

Negativistische Persönlichkeitsstörung

Störung: Für die negativistische Persönlichkeitsstörung ist auch noch die Bezeichnung “passiv-aggressiv” gebräuchlich. Es dominiert eine passiv-kritische Grundhaltung gegenüber Anregungen und Anforderungen, die von anderen Menschen kommen. Die negativistische Persönlichkeitsstörung fällt insbesondere durch passive Widerstände gegenüber Leistungsanforderungen im sozialen und beruflichen Bereich auf und durch die häufig ungerechtfertigte Annahme, missverstanden, ungerecht behandelt oder übermäßig in die Pflicht genommen zu werden.

Stil: Im Normalbereich kann der persönliche Stil einer “gesunden Skepsis” gegenüber allem Neuen durchaus Anerkennung finden. Es handelt sich um Personen, die einerseits die Ansichten anderer Menschen unterstützen, jedoch vor allem dann, wenn damit Anforderung gegenüber der eigenen Person verbunden sind, Skepsis oder Kritik äußern. Diese pessimistische Grundeinstellung wird häufig mit rationalen Argumenten gut begründet, weshalb diese “vorausdenkende” Haltung nicht grundsätzlich abgelehnt werden kann. In beruflichen Kontexten z.B. finden Innovationen, die mit neuen Anforderungen verknüpft sind, durch die Betroffenen zunächst “kollegiale” Zustimmung. Die Betreffenden selbst wollen sich wegen bekundeter Vorbehalte häufig “nur zunächst” selbst nicht aktiv beteiligen.

Funktion: Der negativistischen Grundhaltung wird eine Schwierigkeit oder ein Kompetenzdefizit im Umgang mit Ärger zugeschrieben, woraus zumeist die zögerliche und rational begründete Skepsis gegenüber allem Neuen erwächst. Ärger und Wut können nur indirekt ausgedrückt oder durch eine passive Verweigerung oder durch rationale Vorbehalte bei gemeinsamen Aufgabenstellungen zum Ausdruck gebracht werden. Die Störungskategorie ist nach wie vor umstritten. Bei fast allen Persönlichkeitsstörungen sind Widerstände zu erwarten, und auch bei vielen psychischen Störungen treten diese störungsbedingt auf (z.B. bei Depressionen; und es bestehen Überlappungen mit der depressiven Persönlichkeitsstörung). Die Diagnose sollte nur sehr zurückhaltend vergeben werden.

Fazit: All den Persönlichkeitsstörungen (PS) gemeinsam sind:

· die komplexen Störungen des Interaktionsverhaltens in unterschiedlichen Settings,

· die Störungen der Emotionalität,

· die Störungen der Realitätswahrnehmung,

· die Störungen der Selbstwahrnehmung und Selbstdarstellung, und

· die Störungen der Impuls- oder Selbstkontrolle.

Zudem ist die Komorbidität mit Achse-1-Störungen bei vielen sehr hoch.

5. Integrative und differenzielle Psychotherapie

Ich habe in den letzten Jahren wiederholt (in Ebrach/Würzburg, Luxemburg und Zürich), plädiert für eine integrative und differenzielle Psychotherapie auf der Basis der Komplementarität der „Therapieschulen“ und im Rahmen einer Allgemeinen Psychologischen Therapie, die dieser Komplementarität Rechnung trägt (siehe Nicolay, 1999, 2000). Gerade die Weiterentwicklungen der Individualpsychologie (siehe Schallehn, 2000) zeigen, dass eine offene Therapieschule methodenintegrativ (selektiv, differenziell und adaptiv) arbeiten kann; das Spektrum reicht von der Klassischen (hochfrequenten Langzeit-) Analyse über intersubjektiv-interpersonelle Ansätze bis hin zu Fokal- und Kurzzeitanalysen, von der Psycho-Edukation über Kognitive Verfahren bis hin zur Selbstmanagementtherapie, alles auf der Basis des individual-psychologischen Menschenbildes und ihrer Axiomatik (siehe Höcher, 1994). Erinnern möchte ich auch an meinen letztjährigen Aufruf, sich verstärkt an der Forschung zu orientieren; die klinische Forschung und die störungsspezifische Therapieforschung stellen zunehmend mehr Entscheidungshilfen bereit, bei welcher Störung auf welche Art und Weise wie erfolgreich gearbeitet werden kann. Immer hängt der Erfolg einer Psychotherapie davon ab, ob es Therapeuten und Patienten gelingt, von Beginn der Behandlung an eine gute Arbeitsbeziehung herzustellen. Wie diese Arbeitsbeziehung konkret ausgestaltet werden soll und wie sich diese im Therapieverlauf entwickelt, das wiederum sieht von Verfahren zu Verfahren recht unterschiedlich aus (nach Fiedler, 2000).

Der Schwerpunkt der weiteren Überlegungen wie der nachfolgenden Kapitel dreht sich um die differenzielle Indikation für eine störungsspezifische Therapie (auch innerhalb der verschiedenen Schulen wie IVT-Hö bei „Alkoholneurose“ demonstiert hat), speziell bei Persönlichkeitsstörungen; Fragen der Selektion und Passung von TherapeutIn, Therapiekonzept und Persönlichkeit/Störung sowie der Veränderung oder Anpassung der Intervention an wechselnde Zielsetzungen und Rahmenbedingungen gehören dazu. Die Wirkvariablen und Veränderungsprinzipien der wissenschaftlich legitimierten psychologischen Therapien werden an dieser Stelle als bekannt vorausgesetzt (siehe Kurzfassung bei Nicolay, 1999).

Nach Fiedler (2000) hängen die im letzten Jahrzehnt weiter zunehmenden Erfolge in der Psychotherapie zusammen mit einem (schulenübergreifenden und -spezifischen!) Perspektivenwechsel, den er mit den Begriffen Phänomenorientierung und Störungsspezifität charakterisiert. Alle Forschungsbemühungen zielten in diesem Kontext darauf ab, Kriterien für eine selektive und differenzielle Indikation zu entwickeln oder empirisch zu fundieren. Die von Fiedler angestrebte Integrative Psychotherapie ist sowohl am Phänomen der Störung als auch an ihrer Ätiologie ausgerichtet. Es ist nicht die Diagnose, nicht einmal die wohl aber notwendige Differenzialdiagnostik (DSM oder ICD), die zur Behandlungsmethodik führt; sie führt erst zu einem wichtigen Zwischenschritt, nämlich zu einem Erklärungsansatz bzw. zu einem Ätiologiemodell der jeweiligen psychischen Störung und der mit ihr eng zusammenhängenden besonderen Phänomene. Bezug und Rahmen für die Begründung therapeutischer Maßnahmen ist das Grundlagenwissen über Ätiologie, Verlauf und Veränderbarkeit psychischer und Persönlichkeits-Störungen. Neben Ergebnissen der Therapieforschung sind auch solche der Grundlagenforschung mit einzubeziehen (Biologie, Genetik, …).

Erst in der konkreten Abstimmung mit dem Patienten werden weitere, induktiv zu generierende methodische Konkretisierungen notwendig. Zur Einzigartigkeit und Komplexität des Einzelfalls gehören immer auch folgende Phänomenbereiche dazu: die Personeigenarten (Stil & Stör.), die Biografie (einschl. Problem- und Störungsgenese), die Interaktionseigenarten und Interaktionsauffälligkeiten (Interaktions-Störung einschl., Motivations-probleme), der sozialgesellschaftliche Lebenskontext, das Insuffizienzerleben (fundamental oder Anpassungsprobleme?). So kommt der Therapeut von einem allgemeinen zu einem individuellen Erklärungsmodell mit dem Ziel einer ätiologietheoretisch begründete Differenzialindikation sowie von einem allgemeinen zu einem individuellen Behandlungsplan, der jeweils komplementär zu den konkreten Problemen des Patienten zu entwickeln ist. Abschließend folgt Fiedlers (2000, 80) Einschätzung gefolgt von den Basismodulen 1-5 und Therapieschwerpunkten seiner integrativen Psychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen:

„Mit der Phänomen- und Störungsorientierung scheint sich möglicherweise ein entscheidender Paradigmawechsel in der Psychotherapie insgesamt anzudeuten. Trotz der zunehmenden Diversifizierung der Wissensbestände gewinnt Psychotherapie jenseits der Psychotherapieschulen allmählich eine einheitliche Kontur. Diese Konturierung führt zu zentralen Schwerpunktsetzungen, die innerhalb jeder guten Psychotherapieplanung zukünftig möglichst umfassend Beachtung finden sollten. Diese Schwerpunktsetzungen sollen hier als Basismodule einer integrativen Psychotherapie bezeichnet werden“:

1. Patientenschulung (Vorab oder in Psychotherapie integriert: Information und Aufklärung der Patienten über Störung, Ätiologie, Bedingungswissen und Behandlungsmöglichkeiten)

2. Problemaktualisierung: Klärung & Bewältigung (Aktivierung und Bearbeitung im Prozess; Klärung von Übertragungsphänomenen; Problembewältigung: direkte Instruktion und Unterweisung der Patienten)

3. Aktivierung persönlicher Ressourcen (Ressourcenorientierung der Therapie, Selbstbeobachtung, Selbstmanagement, Selbstevaluation, Anleitung des Patienten, sein eigener Therapeut zu werden)

4. Aktivierung sozialer Ressourcen (Schulung und Unterweisung von Angehörigen, soziale Unterstützung, Netzwerkintervention, Selbsthilfegruppen, Einbeziehung von Experten)

5. Transfersicherung (Die Entwicklung und der gezielte Einsatz unterschiedlicher Maßnahmen zur Rückfallvermeidung und Transfersicherung)

Diese Module tragen jeweils der rezenten Forschung und dem akademischen Wissen Rechnung, wie z.B. der Therapieforschung und der störungsspezifischen Grundlagenforschung, dem Wissen über Ätiologie, Bedingungen, Veränderungen und Prognosen sowie dem multimodularen Planungswissen.

Erwähnenswert erscheint mir die Tatsache, dass IVT-Hö wie CAR auf flexible und individualisierte Weise alle diese Module ebenfalls berücksichtigen:

· Der Patientenschulung dient die IVT-Hö/CAR-Informationsbroschüre, deren Inhalte auch zu Beginn der Gruppentherapie vermittelt werden. Auch die Problemaktualisierung, -Klärung und -Bewältigung geschieht in den Gruppen, unter aktiver Beteiligung der Mitglieder; das Verfahren ist faktenklärend, konfrontativ (betreffend Alkoholproblematik und Rücksichtslosigkeit im Straßenverkehr) und aufdeckend (inhaltliche Fokalanalyse & beziehungsbezogene Übertragungsanalyse). IVT-Hö legt sehr viel Wert auf die verstehende Rekonstruktion des Lebensschicksals (im Einzelsetting und im Gruppensetting).

· Der Aktivierung persönlicher Ressourcen geschieht durchgehend im Sinne der Ermutigungstherapie und der Anleitung zum Selbstmanagement. Ausgangspunkt ist die „systematische Selbstbetrachtung“ (systematische Verhaltensanalysen in Situationen) in allen Lebensbereichen, die quasi ab der ersten Therapiestunde beginnt.

· Die Aktivierung sozialer Ressourcen wurde bislang vor allem durch die Selbsthilfegruppe „Freunde ohne Alkohol e.V.“ gewährleistet, bei der auch Partner und Freunde der Betroffenen willkommen sind.

· Die Transfersicherung geht konform mit dem IVT-Hö/CAR-Prinzip (4. Schritt) „Das Leben in die eigene Hand nehmen“ (Selbstmanagement), nach Höcher „die eigentliche Verhaltenstherapie der Alkoholneurose“ in Microschritten und in verschiedenen Lebensbereichen. Die Transfersicherung soll nach Höcher unbedingt von einem ausgebildeten Therapeuten begleitet werden.

Die IVT-Hö/CAR-Schritte der Therapie sind gemäß Informationsbroschüre im Überblick (1) die Systematische Selbstbetrachtung, (2) die Rekonstruktion des Lebensschicksals, (3) die Bedeutung des Alkohols verstehen und (4) das Leben in die eigene Hand nehmen. Für die Arbeit mit hauptsächlich persönlichkeitsgestörten Menschen sind Struktur, Inhalt und Abfolge der Maßnahme zu adaptieren (siehe unter 8). Die Psychotherapie mit Cluster B-Patienten (Antisoziale, Borderline, Histrionische, Narzisstische PS) unterscheidet sich zudem erheblich von der mit Cluster C-Patienten (Vermeidend-Selbstunsichere, Dependente, Zwanghafte PS) wie noch ersichtlich wird.

6. Zirkumplexmodell der Persönlichkeit

Fiedler legt seiner integrativen Perspektive zur ätiologietheoretischen Begründung therapeutischer Strategien ein bedürfnistheoretisches (in Anlehnung an Gasiet, 1981, Millon, 1996) Zirkumplexmodell der Persönlichkeit, Persönlichkeitsstile und Persönlichkeitsstörungen zugrunde (siehe Anhang 5). Zirkumplex- oder Polaritätenmodelle finden in unterschiedlichsten Varianten in der differenziellen Persönlichkeits- und Gesundheitspsychologie Verwendung, weil sie sich empirisch mittels Faktorenanalyse und multidimensionaler Skalierung überprüfen lassen (Becker, 1995; Nicolay, 1996; Fiedler, 1998 & 2000). Es werden zwei Hauptachsen (Struktur & Beziehung) sowie zwei Nebenachsen (Existenzielle Orientierung & Temperament) unterschieden.

Die horizontale Strukturachse des Modells spannt sich zwischen den zwei antinomischen Grundbedürfnissen auf – einerseits dem nach Sinnstabilität und Selbstsicherheit und andererseits dem nach Sinnfindung, Spontaneität und gefühlsmäßiger Orientierung; sie entsprechen zudem der Polarität der Ziele der beiden akademisch-psychologischen Therapieschulen, nämlich Selbstkontrolle (Ziel für Verhaltenstherapie & Interpersonelle Psychotherapie) und Selbstaktualisierung (Ziel für Gesprächspsychotherapie). In der freudianischen Psychoanalyse finden wir analog den Gegensatz “Überich-Normierung“ und biologisch organisierte „Triebhaftigkeit“ (Libidoimpluse), in der Adlerianischen den zwischen sozial-orientiertem (Kontrolle und Coping via Gemeinschaftsgefühl, Kooperation und Vernunft) Streben zur Überwindung von Mangellagen und persönlichen Schwächen und dem egozentrischem Streben nach (fiktiver) persönlicher Überlegenheit über andere (Kontrollversuche durch Abwehr- und Sicherungstechniken sowie Affekte) zwecks Sicherung des Selbstwertgefühls und Wahrung des Selbst. Durch persönliche Sinngebung wird die notwendige Synthese erzielt, d.h. die psychosoziale Ambivalenz überwunden (siehe Nicolay, 2001 und zum Konzept der psychosozialen Ambivalenz siehe Nicolay, 1993).

Viele Menschen neigen persönlichkeitsbedingt einseitig zu hoher Selbstkontrolle und Selbstsicherheit, die sich im Extrem an einem Zuviel an Rigidität, Normorientierung oder Gewissenhaftigkeit widerspiegeln. Diesen Personen (vgl. Cluster C) mangelt es an Risikobereitschaft, Gefühlsorientierung und Offenheit für neue gefühlsmäßige Erfahrungen, die aber die Voraussetzung für eine neue Sinnfindung oder weitere Selbstentfaltung sind. Andere (vgl. Cluster B) werden von der gefühlsmäßigen Ausrichtung ihrer Erfahrungen bestimmt oder gar überschwemmt, d.h. die Gefühle werden kaum kontrolliert. Auch das Handeln richtet sich eventuell fast ausschließlich nach dem emotionalen Erleben, was einen Gewinn an Spontaneität, aber einen Verlust an Impulskontrolle bedeuten kann (Kränkung, Ärger, Wutausbrüche, Parasuizidalität, …). Die Individualpsychologie fragt immer nach dem latenten Sinn und Zweck der Affektproduktion. Die therapeutischen Ziele ergeben sich aus den erwähnten Polaritäten.

Die vertikale Beziehungsachse repräsentiert auf dem einen Pol das menschliche Bindungsbedürfnis nach sozialer Geborgenheit und auf dem gegenüberliegenden Pol das menschliche Autonomiebedürfnis nach sozialer Unabhängigkeit (bis hin zur totalen Autonomie i.S. von zu wenig Bindung an andere Menschen). Diese Polarität findet man in den meisten interpersonell orientierten Persönlichkeitstheorien und neueren analytischen Theorien (z.B. Symbioseverlangen vs. Individuation). Indem L. Ackerknecht das sozialbezogene Streben nach Dazugehörigkeit und das nach selbstbezogenem Abgehobensein von anderen als komplementäre Bestrebungen im Rahmen der Selbstverwirklichung unterschied, hat sie die Einseitigkeit anderer analytischer Schulen überwunden (z.B. einseitige Überbetonung der Autonomie und als Resultat Misserfolge bei der Behandlung von Dissozialen). Auch aus diesen Polaritäten lassen sich Therapieziele ableiten (z.B. Autonomieförderung bei Unterwürfigkeit, Nachgiebigkeit und Dependenz oder Förderung der Bindungsfähigkeit bei Narzissten und Dissozialen).

Die Nebenachsen Existenzielle Orientierung mit den Polen Wohlbefinden versus Schmerz und Temperament mit den Polen Aktivität versus Passivität ergänzen die Hauptachsen um wichtige Aspekte, die mit seelischer Gesundheit und Aktivität (konstruktive Aggression nach Adler) zu tun haben. Die Fähigkeit, sich aktiv-konstruktiv Personen und Aufgaben oder Problemen zuwenden zu können, gehörte für Adler wesentlich zu seelischer Gesundheit und Wohlbefinden dazu. Dem gegenüber steht eine Existenz in Krankheit, Leiden, Schmerzen und Abhängigkeit. Therapeutische Ziele im Rahmen dieser Nebenachsen könnten sein: Entspannung und Genuss erleben, Aktivierung und Initiative und/oder Leistung zeigen.

Im Prinzip lassen sich alle Polaritäten (Struktur, Beziehung, Wohlbefinden und Aktivität) dieses Zirkumplex-Modells als Orientierungshilfe bei der therapeutischen Zielfindung nutzen. Als „psychisch gesund mit positiver Persönlichkeitsentwicklung“ wäre nach diesem Modell eine Person zu bezeichnen, die sich – je nach Lebenskontext und Lebensanforderung – aller acht Bedürfnisaspekte bzw. Polaritäten situationsspezifisch und funktional bedienen kann. Fiedler (2000, 131ff.) gibt zwei Beispiele für mögliche Zielkonstrukte zu den Hauptachsen, die „synthetisch“ formuliert werden, um die Flexibilität und die Freiheitsgrade zu unterstreichen: Sozial bezogene Autonomie (Beziehungsachse; sozialintegrative Motive aus IP-Sicht) bedeutet die Fähigkeit, klar zwischen sich selbst/den eigenen Bedürfnissen und anderen sowie deren Bedürfnissen zu unterscheiden. Erfahrungsoffene Selbstsicherheit (Struktur; Selbstwert- und Kompetenzgefühl aus IP-Sicht) bedeutet die gleichzeitig vorhandene Fähigkeit, auf elementare, intuitive Weise unterscheiden zu können, dass bestimmte Gedanken, Bedürfnisse, Lebensgrundsätze und Handlungsintentionen nur der Person selbst zu eigen sind und nicht von anderen stammen. Und beides bedeutet zugleich, genau die Sicherheit anderer auch umgekehrt aus der Sicht der anderen Person heraus verstehen zu können, als deren Gedanken, Bedürfnisse, Lebensperspektiven und Handlungsintentionen (sozio-kognitive und sozio-emotionale Perspektiv-übernahme).

„Für eine psychisch gesunde Person ist also eine gewisse Flexibilität im Umgang mit den angedeuteten Bedürfnisaspekten kennzeichnend. Typisch ist, dass sie fähig ist, sich persönliche Urteile über die Realität erfahrungsoffen zu erschließen (Selbstaktualisierung) und diese klar und unabhängig auszudrücken (Autonomie), dass sie weiter weiß, woran sie glauben soll, und dass sie klar mitteilen kann, welche Grundüberzeugungen ihrem Handeln zu Grunde liegen (Selbstkontrolle), und die entscheiden kann, welche Grundüberzeugungen zugunsten sozialer Geborgenheit und damit zugunsten anderer Grundüberzeugungen (z.B. solidarisch) zurückgestellt werden sollten (Bindung)“ (Fiedler, 2000, 133).

So wie Lucy Ackerknecht immer wieder betont hat, dass der Einzelne seinen persönlichen Lebensstil immer nur auf Grund prototypischer Interaktionen mit anderen konstruiert, und dass der Einzelne nur innerhalb einer/der (menschlichen) Gemeinschaft seiner Entfaltung entgegenstreben und sich selber verwirklichen kann, so hebt auch Fiedler (2000, 133) den zwischen-menschlichen und gesellschaftlichen Kontext speziell hervor:

„Wichtig ist natürlich, dass das Bedürfniskonzept über eine Person-Perspektive hinausreicht, da die Bedürfnisse fast ausschließlich auf zwischenmenschliche und soziale wie gesellschaftliche Aspekte bezogen sind. Persönlichkeitsentwicklung ist immer sozial-gesellschaftlich ausgerichtet und determiniert. Persönlichkeitsentwicklung und Persönlichkeitsabweichungen geraten zunehmend unter den Einfluss zwischenmenschlicher wie auch gesellschaftlicher Konflikte und sind entsprechend immer zugleich als Widerspiegelungen von sozialen und gesellschaftlichen Widersprüchlichkeiten zu verstehen und zu konzeptualisieren“.

7. Persönlichkeitsstile & -Störungen im Polaritätenraum

Als Zwischenschritt für eine weiterreichende Entwicklung integrativer Therapieziele versucht Fiedler, für jede Persönlichkeitsstörung resp. jeden markanten Persönlichkeitsstil einen Raum innerhalb des Bedürfnis-Zirkumplexes anzugeben, wobei er sich zwecks Validierung auf empirische (dimensionale & kategoriale) Forschungsergebnisse basiert. Aufgespannt werden allerdings nur die beiden Hauptachsen (Struktur & Beziehung) sowie die Nebenachse Temperament (aktiv vs. passiv), die vielleicht etwas weniger stimmig ist (siehe Anhang 6).

Die von ihm begründeten und untersuchten Hypothesen lauten (Fiedler, 2000, 134):

· Persönlichkeitsstile und Persönlichkeitsstörungen beinhalten mit Blick auf die menschlichen Bedürfnisse entweder eine einseitige Negation bestimmter menschlicher Bedürfnisse oder Bedürfnisanteile; und/oder

· Persönlichkeitsstile und Persönlichkeitsstörungen sind Ausdruck der besonderen und damit einseitigen Bevorzugung menschlicher Grundbedürfnisse oder Bedürfnisanteile; und/oder

· Persönlichkeitsstile und Persönlichkeitsstörungen sind Ausdruck bereits länger bestehender Bedürfnis-Konflikte, d.h. sie sind Ausdruck eines konflikthaften Schwankens bzw. eines unentschiedenen und ambivalenten Verharrens zwischen unterschiedlichen Bedürfnissen und Bedürfnisanteilen.

Die Komorbiditätenanalyse validiert im Übrigen das Ordnungsmuster: Je näher die einzelnen Persönlichkeitsstörungen beieinander liegen, um so größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie bei ein und derselben Person komorbid auftreten und damit gleichzeitig diagnostiziert werden können; je weiter sie auseinanderliegen, um so seltener lassen sich die Persönlichkeitsstörungen komorbid finden oder sind Gleichzeitigkeitsdiagnosen zu stellen (Ausnahme: schizoide, schizotypische & paranoide PS). Empirisch ist jedoch jede Kombination von zwei oder sogar mehr Persönlichkeitsstörungen bei ein und derselben Person möglich.

Klinisch orientierte Bedürfnistheoretiker gehen davon aus, dass es sich bei Persönlichkeitsstörungen um prototypisch einseitige Lösungen im Umgang mit den menschlichen Grundbedürfnissen handelt und zwar mit deren natürlich gegebenen Ambivalenzen und Konflikten. Die Bedürfnispole sind in ihrer Gegensätzlichkeit gefühlsmäßig bedeutsam wie zugleich konflikthaltig und ambivalent und vor allem im sozialen Kontext, z.B.: Konflikt zwischen einem Anspruch der Person nach zwischenmenschlicher Einbindung versus Unabhängigkeit und/oder Ambivalenz zwischen dem Selbstsicherheit versprechenden Akzeptieren sozialer Anforderungen und Zwänge versus dem Wunsch nach Offenheit für gefühlsmäßige Erfahrungen.

Fazit nach Fiedler (2000, 137): „Persönlichkeitsgestörte Menschen stehen offensichtlich in mehrerlei Hinsicht außerhalb der Möglichkeiten, die Grundbedürfnisse in der Unterschiedlichkeit ihrer Funktionalität für persönliches und zwischenmenschliches Handeln zu aktivieren und zu nutzen“.

8. Selektive Indikation

Es folgt nun die Frage, welche Therapieziele und Grundkonzepte für welche Persönlichkeitsstörungen zu erwägen sind. Ein wesentlicher Aspekt der Persönlichkeitsstörungen sind ja Ambivalenzen und Konflikte oder einseitige Festlegungen der Betroffenen im Umgang mit Ambivalenzen und Konflikten, die sich aus persönlichen Bedürfnisansprüchen und der sozialen wie gesellschaftlichen Notwendigkeit ergeben, eigene Ansprüche zu unterdrücken (vgl. Nicolay, 1993). Demnach darf die Psychotherapie der Persönlichkeits-störungen nicht nur auf die Lösung individueller, sondern auf die Lösung immer auch zwischenmenschlicher Probleme abzielen. Die Patienten müssen nach Fiedler (2000, 141) lernen, wie sie die ihnen ureigenen Persönlichkeitsstile erneut zusammen mit jenen Faktoren, die ihre Lebenswelt und nicht nur ihre Privatheit ausmachen, sozial bezogen und erfahrungsoffen wie zugleich selbstsicher und autonom handhaben können.

Zu Anfang der Therapie stecken viele in einer (Krisen-)Situation, in der sie sich selbst neu bestimmen müssen (z.B. angesichts vielfältiger Ambivalenzen) und werden dann noch zur Änderungen von Personeigenarten aufgefordert, aus denen sie bisher ihre persönliche Sicherheit und interaktionelle Beständigkeit beziehen (denke an: Ich-Syntonie!). Um vorzeitige Therapieabbrüche zu vermeiden, sind Möglichkeiten zu finden, die, unter Behalt der eigenen, wenngleich brüchigen Selbstsicherheit, einen Ansatzpunkt für eine Veränderung bieten. Fiedler fasst dies unter dem Begriff „Ressourcenorientierung“. (Das Stil-Konzept ermöglicht demnach eine ressourcenorientierte Perspektive; so sind dissoziale oder Borderline- oder schizotypische Menschen solche, die sehr leicht Probleme mit anderen bekommen und schlechte zwischenmenschliche Erfahrungen machen, weil sie eben recht abenteuerlich oder ziemlich spontan-sprunghaft oder zu ahnungsvoll-sensibel sind, was wiederum misstrauische oder einzelgängerische Tendenzen bei manchen von ihnen verstärkt.)

Fiedler hat fünf Grundkonzepte selektiver Indikation ausgearbeitet, die es erlauben, für bestimmte Persönlichkeitsstörungen (PS) konkrete Therapieziele und spezifische Therapieangebote auszuwählen:

1. Bei vor allem dissozialer, Borderline oder schizotypischer PS (m.E. auch bei der histrionischen) gelten Selbstkontrolle und Selbstvertrauen als vorrangige Therapieziele, vorzugsweise zu erreichen mit strukturierten und zielorientierten Therapieangeboten (VT, KVT). Einsichtsorientierte, psychodynamische Verfahren oder gar die Klassische Psychoanalyse ist bei den Patienten mit kumulierten Traumaerfahrungen absolut kontraindiziert, weil sie zu erheblichen Verschlechterungen der Patienten führen. Spezielle traumazentrierte Verfahren sind bei Menschen, die unter Traumafolgen leiden, vorrangig anzuwenden.

2. Bei vor allem schizoider, zwanghafter oder dependenter PS (m.E. auch bei der negativistischen) gelten Selbstaktualisierung und Offenheit gegenüber Erfahrungen als vorrangige Therapieziele, vorzugsweise zu erreichen mit psychoanalytischen, psychodynamischen und humanistischen Therapien-angeboten. Bei bereits vorhandener Depression ist heute vor allem wegen ihrer Lebensweltbezogenheit die Interpersonelle Psychotherapie (nach Klerman, Weisman u.a.) zu empfehlen.

3. Bei vor allem dependenter, selbstunsicherer und schizotypischer PS gilt Prosoziale Autonomie als vorrangiges Therapieziel, zu erreichen mit einem verhaltenstherapeutischen Training sozialer Fertigkeiten. Bei der dependenten PS sind auch (zusätzlich) einsichtsorientierte Verfahren (psychodynamische, klientenzentrierte Th.) angebracht.

4. Bei vor allem schizoiden, paranoiden und dissozialen PS gelten Bindungsfähigkeit und Vertrauen in soziale Beziehungen als vorrangige Therapieziele, zu erreichen vorzugsweise mit interpersonell orientierten Therapieangeboten.

5. Bei negativistischer, paranoider, histrionischer und narzisstischer PS (verstanden als Feedback-Störungen) gilt Psychosoziales Konfliktmanagement (prosoziales Feedback geben lernen, mit negativem wie positivem Feedback umgehen lernen) als vorrangiges Therapieziel.

Fiedlers Ansatz ist ganz deutlich ressourcenorientiert und nicht konfrontativ ausgelegt (d.h. keine Konfrontation mit dysfunktionalen persönlichen Eigenarten!); persönliche Stile sollen als Kompetenzen gedeutet werden, auch wenn es des Guten ein bisschen zuviel ist.

· schizoid (sozial isoliert) => einzelgängerisch/zurückhaltend/zurückgezogen,

· zwanghaft (anankastisch) => sorgfältig/gewissenhaft,

· dependent (abhängig) => anhänglich/loyal,

· selbstunsicher (ängstlich-vermeidend) => vorsichtig/selbstkritisch,

· schizotypisch (vulnerabel) => gefühlsabhängig/empfindsam/ahnungsvoll,

· borderline (emotional-instabil) => stimmungsabhängig/spontan,

· dissozial (impulsiv) => risikofreudig/abenteuerlich,

· paranoid (misstrauisch) => wachsam/scharfsinnig,

· negativistisch (widerständig) => zögerlich/kritisch/skeptisch,

· histrionisch (expressiv) => selbst-darstellend/emotional-liebenswürdig,

· narzisstisch (selbstbezogen) => ehrgeizig/sich selbst bewusst.

Als individuelle Ziele der Therapie werden zunächst jene Bereiche im Polaritätenmodell ausgesucht und festgelegt, in denen sich die Patienten zur Zeit (noch) nicht oder nicht mehr befinden. Gemeint sind Bedürfnis- oder Beziehungsmuster, die ihnen fremd sind oder fremd geworden sind. Dort jedoch, wo sich Patienten aktuell im Bedürfnisraum befinden, sollten kritische Diskussionen vermieden werden, selbst dann, wenn die Personeigenarten der Patienten zunächst ausgesprochen dysfunktional, bizarr und fremdartig anmuten. Empathie und therapeutische Wertschätzung der Patienten sollte die vorrangige Strategie bleiben, bis sich eine tragfähige therapeutische Beziehung aufgebaut hat. Therapiegrundprinzip ist also das der empathischen Wertschätzung gegenüber der persönlich erlebten Andersartigkeit von Patienten: „Empathische Wertschätzung bedeutet nicht Akzeptanz, vielmehr unverzichtbarer Respekt vor den persönlichen Schwierigkeiten der Patienten. Funktionale, integrierte und prosoziale Personeigenarten und Verhaltensmuster sind sowieso erst mittel- oder langfristige Ziele in einer Psychotherapie persönlichkeitsgestörter Menschen und schon deshalb zu Beginn der Behandlung eher weniger häufig zu erwarten“ (Fiedler, 2000, 157).

Allein selbst- oder fremdverletzendes Verhalten (Gewalt gegen sich selbst oder andere) ist vom Therapeuten immer und unmittelbar mit dem Hinweis auf ihre nicht-akzeptierbaren ethischen und rechtlichen Konsequenzen oder auch mit Blick auf persönlich schädigende Folgen zu unterbinden.

9. Differenzielle Indikation

Nach diesen ersten Perspektiven für die Zuweisung von Patienten mit unterschiedlichen Persönlichkeitsstörungen zu bestehenden bzw. schulübergreifend neu zu organisierenden Grundkonzepten der Psychotherapie geht es nun um die schulenunabhängige integrative Ableitung therapeutischer Maßnahmen. Fiedler legt ja besonderen Wert auf die ätiologischen Überlegungen und das Einbeziehen störungsinhärenter Aspekte (z.B. Komorbiditäten). Störungsspezifische Psychotherapie basiert seiner Überzeugung nach auf einer ätiologietheoretisch begründeten Differenzialindikation. Eine multimodular aufgebaute Therapie müsste in der Lage sein, Erfolg der Intervention noch weiter zu steigern sein.

Bisher ließen sich recht erfolgreich behandeln die histrionischen, selbstunsicheren, dependenten, schizotypischen und negativistischen (passiv-aggressiven) Persönlichkeitsstörungen, vor allem mit psychoanalytischen oder psychodynamischen Methoden sowie zunehmend auch mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden. Bei manchen Untergruppen von narzisstischen, paranoiden und Borderline-Persönlichkeitsstörungen stießen die vorher genannten Verfahren aber auf deutliche Grenzen, die man versucht, hat modifizierten Ausgangstechniken und vor allem besser strukturierten und standardisierten Angeboten (z.B. in Manualform) zu verschieben. Wenig Erfolg erzielte man aber weiterhin bei anti- oder dissozialen Persönlichkeitsstörungen. (Die Prognose bei dieser Störung war nur dann immer besser, wenn zusätzlich Angststörungen, Affektstörungen oder starke Schuldgefühle resp. Schuldeinsicht vorlagen.)

Fiedlers Konzeption einer integrativen Therapie (multimodulares Therapiekonzept) wird jetzt am Beispiel von zwei Cluster C-Persönlichkeitsstörungen vorgestellt, die mit Verkehrsdelinquenz (wiederholte Selbst- und Fremdschädigung/-gefährdung) im Straßenverkehr in Verbindung gebracht werden können, aber bislang unzureichend behandelt wurden: die Borderline-Persönlichkeitsstörung (A.) und die Dissoziale Persönlichkeitsstörung (B.).

A. Die Borderline Persönlichkeitsstörung

Bei den meisten Beschreibungen der Borderline-Störung (siehe Anhang) stehen die Schwächen im Vordergrund; Fiedler (2000, 160) thematisiert auch die Stärken und Fähigkeiten dieser Menschen. „Bei Borderline-Patienten, die eine tiefgreifende Störung der Emotionalität und ihrer Beziehungsgestaltung aufweisen, ist es von besonderer Wichtigkeit, Fähigkeiten und Fertigkeiten sowie außen liegende Quellen der Unterstützung auszumachen und diese in der Therapie zu berücksichtigen“.

Störungsbild und Ätiologie

Nach heutigem Wissensstand müssen zwei hochgradig unterschiedliche Patientengruppen mit Borderline-Störungen unterschieden werden, solche mit und solche ohne Extremtraumatisierung im bisherigen Leben. Auch wenn diese Patientengruppen mit den bisherigen ICD- oder DSM-Kriterien kaum voneinander zu trennen sind, ist die Symptomatik beider Untergruppen gewöhnlich deutlich verschieden.

(1) Borderline mit Traumatisierung: Die Mehrzahl der Borderline-Patienten hat schwere emotionale, physische und/oder sexuelle Traumatisierungen erfahren; diese müssen nicht auf die Kindheit oder die Familie beschränkt sein, wie man lange Zeit glaubte. Auffällig für Patienten mit Traumagenese ist in der Regel das Vorliegen posttraumatischer und/oder dissoziativer Störungen. Zu den traumabedingten Störungen zählen vor allem Amnesien, Depersonalisation, Derealisation, Konversion und spontane Identitätswechsel. Angesichts der zunehmenden empirischen Befunde zum Vorliegen kumulierter Traumaerfahrungen bei der Mehrzahl der Borderline-Patienten, stellt sich die Frage, ob es sinnvoll ist, bei den Problemen dieser traumatisierten Menschen von „Persönlichkeitsstörungen“ zu sprechen. So wird wahrscheinlich in den nächsten DSM- und ICD-Versionen für diese Hauptgruppe (60-80% je nach Behandlungskontext) der Betroffenen in den beiden Diagnosesystemen eine neue Störungsgruppe vorgesehen, nämlich die einer chronifizierten Belastungsstörung. Diese sollte ähnlich der posttraumatischen Belastungsstörung als Symptom-Störung (z.B. DSM-Achse I) aufgefasst und behandelt werden. Stellt man also bei Borderline-Patienten dissoziative und Konversionsstörungen, Tranceverfassungen oder regelhaftes Wiedererleben traumatischer Erfahrungen als Flashbacks, in Albträumen oder aber auch in der Reinszenierung des Traumas fest, sind die beobachtbaren Traumastörungen zwingend in den Mittelpunkt der Behandlung zu stellen („Trauma first!“).

(2) Borderline ohne Traumatisierung: Keine eindeutige Traumagenese findet sich bei 20 bis 40% der Borderline-Patienten; viele dieser Menschen wurden in der Kindheit schon als schüchtern und ängstlich beschrieben, was den Schluss zulässt, dass sie in ihrem früheren Leben angstvolle Erfahrungen gemacht haben. Darunter fallen: (a) eine extreme emotionale Vernachlässigung der Kinder durch Eltern und relevante Bezugspersonen, (b) eine außerordentlich strikte Erziehungsituation mit erheblichem Anpassungsdruck auf die Kinder, (c) eine kontinuierlich invalidierende Erziehungsumwelt mit Neigung zur emotionalen Polarisierung.

Beide genannten Ätiologieaspekte – traumatische Erfahrungen einerseits sowie eine vernachlässigende, starr normierende oder invalidierende Erziehungsumgebung andererseits – können offensichtlich gleichermaßen zu einem hochgradig auffälligem Interaktionsverhalten führen, so dass die Traumastörungen zunächst nicht entdeckt werden. Differenzialdiagnostisch bedeutsam sind vor allem die dissoziativen Traumastörungen.

Im Interaktionsverhalten beider Untergruppen gibt es viele Gemeinsamkeiten. Auch bei nicht traumatisierten Patienten sind insbesondere Probleme der Emotionsregulierung für die meisten Beziehungsprobleme verantwortlich. Je jünger die Betroffenen zur Zeit waren, als sie traumatisierende Erfahrungen machten, um so umfangreicher ist offensichtlich ihre psychische Gestörtheit im Bereich des gefühlsmäßigen Handelns und Erlebens (Modulation von Erregungen, Regulation von Gefühlen, Affekttoleranz). Vernachlässigende oder invalidierende Erzieher haben demgegenüber dem Kind nicht vorgemacht oder beigebracht, Emotionen richtig zu benennen und zu regulieren, emotionale Belastungen auszuhalten, oder wann es sich auf seine emotionalen Reaktionen als Ausdruck gültiger Ereignisinterpretation verlassen kann.

Fiedler hebt neben den Beziehungsstörungen, den emotionalen Krisen und der fehlenden Struktur, den Identitätsstörungen, der Rollenfluktuation, den starren kognitiv-affektiven Schemata noch das selbstschädigende Verhalten und die Störungen der Impulskontrolle hervor, die beide im Straßenverkehr auch für andere gefährlich werden können. Das Hochrisikofahren (Verlust der Impulskontrolle und in der Folge Gefährdung/Schädigung) soll subjektiv eine unmittelbare Entlastung und Entspannung bewirken; so können quälende Affekte prompt und wirkungsvoll mit Impulshandlungen abgebaut werden. Verletzung und Tod der eigenen Person und anderer Verkehrsteilnehmer sind möglich.

Im ersten Modul der Intervention nach Fiedler (2000) wird auf das Erscheinungsbild und die Ätiologie der Störung derart eingegangen, dass der Patient quasi zum Spezialisten für seine Störung wird: Eine Patientenschulung oder Psychoedukation (als erster Schritt oder erstes Modul einer Therapie; weitere Module siehe unter „Psychotherapeutische Methoden“ in diesem Kapitel) sollte all die Symptome und Eigenarten der Patienten im Zusammenhang beleuchten, damit der Patient sich selber verstehen und kontrollieren lernt:

· Die Fehlregulation emotionalen Erlebens und Handelns (betr. Erregungsmodulation, Gefühlsregulation, Affekttoleranz) scheint besonders stark bei Traumatisierung zu sein und mit dissoziativen Störungen (Gedächtnisstörungen, abrupte Identitätswechsel, Reinszenierungen ohne bewusste kognitive Verbindung zum gegenwärtigen Verhalten oder vergangenen Erfahrungen) einherzugehen.

· Folgen der emotionalen Auffälligkeiten sind deutliche Störungen in der Wahrnehmung ihres Selbst und Anderer sowie Störungen der Identitätsfindung (z.B. gesteigerte Feindseligkeit gegen sich selbst und andere, selbst- und fremddestruktive Tendenzen, dissoziative und Konversionsstörungen). Die Identitätsstörungen äußern sich z.B. darin, dass unvermittelt auftauchende Nahziele und kurzfristige Bedürfnisbefriedigung nicht zu Gunsten weiter gespannter Zielvorstellungen oder zu Gunsten der Etablierung stabiler Beziehungsformen und einer Kongruenz mit tragfähigen Wertvorstellungen aufgegeben oder zurückgestellt werden. Es herrscht Gefühlsorientierung gegenüber vernunftorientiertem Handeln vor, woraus sich Konflikte und Ambivalenzen in den drei übrigen Polaritäten ergeben: einerseits eine starke Ambivalenz und Inkonsistenz hinsichtlich des Erlebens von positiven und negativen Emotionszuständen (Schmerz vs. Wohlbefinden), eine Schwierigkeit in der Vorhersagbarkeit des Verhaltens (schwankend zwischen aktiv und passiv) sowie schließlich starke Konflikte hinsichtlich der Gefühle, Erwartungen und Einstellungen gegenüber sich selbst wie anderen.

· Traumatisierte Patienten haben gelernt, sich an traumatische Situationen anzupassen, sind eher misstrauisch, geben keine klaren Signale und reagieren aggressiv, wenn z.B. die Realität der therapeutischen Beziehung ihnen keine Sicherheit bietet (beim Ansprechen heikler oder bedrohlicher Themen, bei Kränkungen). Solange das Trauma als spachloser Stressor erfahren wird, fährt der Körper fort, die Erfahrungen festzuhalten und auf konditionierte Stimuli so zu reagieren, als kehre das Trauma wieder. (Anscheinend sind Dissoziationen besonders leicht zu konditionieren, so dass dann Stress automatisch bzw. autoregulativ zu Dissoziationsphänomenen führt.) In diesem Zustand fühlt sich die Person abgestumpft und beziehungslos, was Bezugspersonen – auch Therapeuten, frustriert. Um aus diesem unangenehmen Zustand wieder herauszukommen, wird häufig selbstverletzendes Verhalten eingesetzt, aber auch Tabletten-Intoxikation, bulimische Ess- und Brechattacken, episodische Alkoholexzesse oder Drogenmissbrauch. Diese komorbid beobachtbaren Störungsmuster sind zwar dysfunktional (Verlust der Impulskontrolle), stellen aber aktuell eine konditionierte Reaktion oder implizieren eine adaptive Funktion im Umgang mit Traumen. Die nach den Impulshandlungen auftretende Entlastung und Entspannung (Wegfall des unerträglichen mentalen Zustandes) belohnt und stabilisiert natürlich das symptomatische Verhalten (Impulshandlungen).

· Störungen der Modulation von Gefühlen sowie das Fehlen eines differenzierten emotionalen Beurteilungssystems führen leicht zum einfachen dichotomen Schwarz-Weiß-Denken mit der Folge interaktioneller Rollenunsicherheiten oder dem Schwanken zwischen Rollen, in denen vorrangig ein emotionales Grundmuster Sicherheit bietet. So können die Betroffenen für eine gewisse Zeit an einem affektiven Interaktionsmuster starr festhalten, dann aber unvermittelt in einen anderen Gefühlszustand wechseln. Diese für die Interaktionspartner häufig uneinsichtigen und überraschenden bis irritierenden Gefühlsschwankungen ergeben sich daraus, dass die Betroffenen nicht die rational-inhaltlichen Strukturen der zwischenmenschlicher Beziehungen zum Orientierungspunkt wählen, sondern sich vielmehr ihren jeweils vorhandenen aktuellen Stimmungen und Affekten ausrichten, oder an den ihnen verbleibenden Möglichkeiten, diese zu kontrollieren. In Interaktionen mit anderen gibt ihnen der Partner „Gefühl“ (Feeling) zurück und erleichtert ihnen so die Wahl einer emotionalen Rolle (zumeist automatisch, nicht bewusst). Aus diesem Grund möchten Borderline-Patienten auf keinen Fall allein sein oder verlassen werden. Sie haben offenbar ein gutes Gespür, die Umwelt nach Richtlinien für die Einnahme einer vermeintlichen legitimierbaren Rolle abzusuchen, die sie dann recht kompetent einnehmen können, weil sie eingeübt wurde („scheinbare Kompetenz“ nach Linehan).

· All diese vorher erwähnten Besonderheiten und Störungen ziehen leicht Beziehungsstörungen nach sich.

· Spontan eintretende Rollenwechsel stehen häufig mit kontextuellen Bedingungen in einem engen Zusammenhang. Spezifische Kontextbedingungen (Themen, Personen) können automatisch (gelernt, konditioniert) einen Wechsel in der Stimmungslage der Betroffenen auslösen. Offensichtlich sind festgefügte kognitiv-affektive Schemata für die zeitweilige Stabilität eines Rollenzustands verantwortlich. Diese rollengebundenen Schemata geben den Betroffenen zumindest zeitweilig das subjektive Gefühl kognitiver Sicherheit mit gewissen Konsequenzen. In positiver Stimmung besteht seitens des Betroffenen ein scheinbares Desinteresse, negative Erfahrungen und Erinnerungen zu besprechen oder diese bearbeiten zu wollen. In negativer Stimmung besteht ein scheinbares Desinteresse gegenüber positiven Erfahrungen und Erinnerungen. Jeder Rollenwechsel führt nicht nur zu einer Veränderung von Gefühlen in der Beziehung, sondern auch zu jeweils deutlich veränderten kognitiven Stilen, Ansichten, Meinungen, Werthaltungen usw. (vgl. Attraktorkonzept nach Grawe). Es handelt sich dabei nicht um eine „gespaltene“ Person, sondern um Wechsel in der Stimmungslage mit gleichzeitigem Wechsel der aktivierten kognitiv-affektiven Schemata (mit jeweils guter Eindeutigkeit und Kongruenz der Rollen). Allein verschiedene Themen bleiben jeweils ausgeklammert (da keine alternative Stimmung aktiviert). Prinzipiell befinden sich die Personen in einer spezifischen Stimmung und damit in einer hochgradig spezifischen kognitiven Verfassung.

Therapeutische Konsequenzen

Fiedler (in Anlehnung an Millon) sieht einige grundlegende Ziele für die Psychotherapie: einerseits eine Stabilisierung und kognitive Differenzierung der Emotionsregulierung, andererseits eine Integration oder Suche nach Balancierung der unklaren und konfligierenden Entitäten Schmerz, Aktivität und Beziehung. Demnach müssen alle vier Dimensionen des BedürfnisZirkumplex beachtet werden. Speziell bei Borderline-Patienten heißt das: Aufbau einer stabilen psychischen Struktur mit dem Ziel tragfähiger Normen, Werte und Lebensleitlinien, die es ermöglichen, den Betroffenen eine grundlegende Sicherheit im Umgang mit bestehenden Konflikten und Ambivalenzen zurück zu geben. Mit Bezug zum Bedürfnisraum-Modell sind weitere konkrete Ziele hinsichtlich der Verbesserung der zwischenmenschlichen Beziehungen auszumachen (Änderung der Beziehungsgestaltung). So könnte es sich für manche Patienten lohnen, gezielt Kompetenzen im Bereich stabiler und zwischenmenschlicher enger Beziehungen zu entwickeln wie Loyalität, Anhänglichkeit, Intimität. Für andere Patienten käme eventuell genau das Gegenteil in Frage, nämlich zukünftig mehr Zurückhaltung gegenüber engen Beziehungen zu üben.

Der Therapeut sollte den Symptome und Interaktionseigenarten des Patienten zu Beginn unbedingt mit Verständnis und Akzeptanz begegnen, weil sie eine wichtige adaptive Funktion haben und solange für den Patienten eine Ressource darstellen, wie keine Alternative zur Verfügung steht. Darüber hinaus brauchen die Patienten das Gefühl von Sicherheit in der zwischenmenschlichen Beziehung zum Therapeuten, um ihre „Überlebensstrategien“ nicht aktivieren zu müssen. Die Qualität oder Tragfähigkeit der therapeutischen Beziehung wird natürlich von den Patienten getestet; sie muss sich bewähren und ist fundamental in der Arbeit mit Borderline-Patienten. Der Therapeut muss akzeptieren lernen, dass auch die therapeutische Beziehung durch den „Filter“ der vorangegangenen Erfahrungen kritisch und misstrauisch bewertet wird. Anfängliche Skepsis und Misstrauen, wie auch Spontaneität werden von Linehan als „scheinbare Kompetenzen“ angesehen, die aber nicht vorschnell pathologisiert werden dürfen, auch wenn sie den Regelvorgaben (Pünktlichkeit, Mitarbeit) noch öfters entgegenlaufen. Erst wenn eine Balance zwischen Strukturierung der Therapie und flexiblem Eingehen auf momentane Befindlichkeiten, gefühlsmäßige Rollenmuster oder Krisen der Patienten gelingt, trägt dies wesentlich zum Aufbau und Erhalt einer positiven Arbeitsbeziehung bei. Die therapeutische Grundeinstellung sollte nach Linehan (1996) sein: Der Therapeut glaubt der Patientin und er glaubt an sie. Damit ihm dies gelingt, ist unbedingt eine gute Supervision angebracht.

Zum Aufbau einer tragfähigen Beziehung gehört auch das Krisenmanagement. Krisen treten dann auf, wenn gelernte Rollen nicht mehr tragen und zusammenbrechen oder weil Traumastörungen auftreten. Die Krise soll natürlich unmittelbar bewältigt werden, bietet (anschließend) aber z.B. auch Anlass, die Verbindung zum Erkennen von automatisch ablaufenden Verhaltensmustern und zu aktuell wirkenden kognitiv-affektiven Schemata herzustellen. Insbesondere therapeutische Krisen können zu einer ersten Klärung führen, wann, wodurch ausgelöst und wie gegenwärtige Stress-Situationen als Wiederkehr vergangener Traumata erfahren werden. Der Therapeut sorgt dabei für Realitätsprüfung und Unterstützung und lässt sich nicht auf eine „Reinszenierung“ ein. Er ist Begleiter (Coach) bei dem Versuch, die ursprüngliche Funktion der überlebensnotwendigen Traumabewältigung z.B. Aggression oder Unterwerfung) zu klären und realistische Differenzierungen mit Blick auf gegenwärtige Beziehungserfahrungen vorzunehmen. Die Schweigephasen der Patienten dürfen nicht als Widerstand oder Non-Compliance fehlinterpretiert werden; sie haben Schutzfunktion wie z.B. den Therapeuten vor spontanen Aggressionen schützen, sich vor unkontrollierbaren Zuständen schützen oder sind bereits Ausdruck der Trance-Verfassung.

Die Situationsangemessenheit der selbst- und fremddestruktiven Tendenzen ist zu überprüfen und zu verändern, um sie schließlich um sozial angemessenere Bewältigungsstile und Interaktionskompetenzen anzureichern. Die Unkontrollierbarkeit destruktiver Handlungen wird unterbrochen und zunehmend ersetzt durch bewusste Verantwortung für das eigene Handeln als neue Ressource. Das gemeinsame Anliegen von Therapeut und Patient ist es, gegen destruktive Tendenzen, gegen widrige Lebensumstände, gegen zwischenmenschliche Krisen zusammen zu arbeiten.

Die gesamte Struktur neuronaler Verbindungen bestimmt ganzheitliches Erleben und beeinflusst ganzheitlich zwischenmenschliche Beziehungen. Insbesondere jene subjektiven Erfahrungen, die eng mit Gefühlen zusammenhängen, beziehen ihre Grundlage wesentlich aus perzeptuellen und körperlichen Prozessen. Und diese gefühlsmäßigen Erfahrungen ihrererseits sind grundlegende Voraussetzung für intentionales, kognitiv und interpersonell gesteuertes Handeln. In vielen Fällen war der Körper der Borderline-Patienten Gegenstand von Verletzungen und Schmerz durch physischen und sexuellen Missbrauch. Biologisch oder auch normativ verfrühte sexuelle Erfahrungen finden sich gepaart mit Angst und konflikthaften Beziehungen. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Patienten ihren Körper als Ursache von Scham oder Verrat an sich selbst erleben und darüber hinaus in der Dissoziation von Körper versus Geist eine Möglichkeit entwickelt haben, ihr Selbst und ihr bewusstes Handeln vom eigenen körperlichen Erleben strikt abzutrennen. Scham und Schuldgefühle im Zusammenhang mit dem Verlust eigener Körperlichkeit erweisen sich häufig als Schlüssel zur Besprechung von Schwierigkeiten im Bereich intimer zwischenmenschlicher Erfahrungen Wo immer sinnvoll, sollten die Patienten lernen, sich mit sachlichen Argumenten „freizusprechen“ von Schuldgefühlen, die im Zusammenhang mit Gewalt gegen sie fälschlicherweise ihnen zugeschrieben wurden oder anderweitig entstanden und manifest geblieben sind.

Psychotherapeutische Methoden

Fiedlers Intervention basiert auf vier Psychotherapie-Modulen, die sukzessive oder auch zum Teil simultan angeboten werden können. Nach der Patientenschulung treten die Problemaktivierung und -Bewältigung, die Aktivierung persönlicher Ressourcen und die Aktivierung sozialer Ressourcen in den Vordergrund. Ein letzter wichtiger Schritt bleibt die Transfersicherung. Die nach der Psychoedukation (Modul 1) in Frage kommenden spezifischen Methoden sollen jetzt besprochen werden.

Im Rahmen des Moduls Problemaktualisierung und Problembewältigung (Modul 2) wird besonders auf Habituation abgezielt, sowie auf die Aktivierung und Entwicklung metakognitiver wie sprachlicher Ressourcen.

Treten durch Trauma bedingte dissoziative Phänomene spontan auf (auch in der Therapie getriggert) oder wird über solche Erfahrungen berichtet, sollte der Therapeut sachlich und beruhigend in eine Detailexploration der Erfahrungen eintreten: sachlich fragend, verstehend und akzeptierend, in keinem Fall das affektive Erleben forcierend! Auf die gleiche Weise sollten auch Berichte über frühe traumatische Erfahrungen rekonstruiert werden; Ziel ist die Integration von Gedächtnisprozessen (impliziter und prozeduraler Art). Dieses Vorgehen löst Habituation aus (d.h. körperliche, psychophysiologisch adaptive Gewöhnung beim Versuch, Brücken zwischen impliziten und expliziten Erinnerungen zu schlagen), Habituation an konditionierte emotionale Verfassungen allein schon durch wiederholtes Erzählen! Die angestrebte Integration der stimmungsabhängigen, dissoziierten Identitätsanteilen, interpersonellen Rollenmustern, Rollenfluktuationen oder kognitiv-affektiven Schemata ist ein langwieriger Prozess, der Behutsamkeit, Geduld, und zeitweilige Akzeptanz fluktuierender Interaktionen erfordert. Trotzdem zielt die Therapie jedoch zwangsläufig und immer auf eine zumindest zeitweilige Desintegration dieser für die Betroffenen wichtigen Selbstschutzmöglichkeiten, bis nach und nach unterschiedliche (dissoziierte) Modalitäten der Erinnerung – wie Gefühle, Gedanken, Bilder, Körpererleben – zunächst erinnert und besprochen sodann zu einem ganzheitlichen Erleben zusammengefügt werden.

Dabei spielt die Sprache eine wichtige Rolle. Traumatisierte Patienten haben oft wenig Möglichkeiten, die entsprechenden Erfahrungen und inneren Zustände sprachlich auszudrücken, Gefühle differenziert zu artikulieren, Befürchtungen und Bedürfnisse zu formulieren usw. Manche Patienten können ihre inneren Zustände zunächst besser in Handlungen oder Bildern ausdrücken, weshalb durchaus alternative Techniken (Mal-, Körper-, Tanztherapie, Rollenspiel und m. E. Psychodrama, …) benutzt werden können. Nach Fiedler (1999, 2000) geht es darum, über die dissoziiert erlebten Gefühls- und Handlungsmuster eine integrative Sicht bzw. einen metakognitiven Raum aufzubauen, um damit die prototypischen Identitätsstörungen zu überwinden. Metakognitionen sind die übergeordneten (Kognition, Emotion und affektiv-kognitiven Schemata integrierenden) inneren Repräsentanzen, die es den Menschen ermöglichen, Einsichten und Bewusstheit für die Ganzheitlichkeit der Person zu bewahren. Durch sie ist es möglich, (a) ein Vermögen zur Unterscheidung von Schein und Wirklichkeit kompetent vornehmen zu können, (b) eine Fähigkeit zur Unterscheidung von sich, eigenen Bedürfnissen und anderen, sowie deren separaten Bedürfnissen aufbauen zu können, (c) Sicherheit zu gewinnen, dass bestimmte Gedanken, Bedürfnisse, Lebensgrundsätze nur der eigenen Person selbst zu eigen sind und nicht von anderen stammen, (d) sowie die zusätzliche Gewähr zu haben, auch umgekehrt aus der Sicht der anderen Personen heraus, also deren Gedanken, Bedürfnisse, Lebensperspektiven und Handlungsintentionen nachvollziehen zu können und schlussendlich wird es durch Metakognitionen möglich, (e) dass eine ganzheitliche Bewusstheit auch dann bestehen bleibt, wenn scheinbar konfligierende Emotionen simultan gegenüber anderen oder auch gegenüber sich selbst in Erscheinung treten oder ausgedrückt werden müssen.

So ist es ein therapeutisches Ziel, in sich selbst und in anderen Menschen Personen mit verschiedenen Seiten zu erkennen: Menschen mit positiven und zugleich negativen, mit gut und weniger gut akzeptierbaren Anteilen, mit Stärken und Schwächen oder auch mit Stimmungswechseln. Dieses Zwischenziel der Behandlung bezeichnet Fiedler als „metakognitive Individuation“. Dieser Prozess der therapeutisch angeregten Individuation bedarf einer ausgesprochen sachlichen Reflexion von vielen eng mit ihr zusammenhängenden Aspekten des Selbst und der Anderen, wie: Altersunterschiede und unterschiedliche Lebenssituation; Anforderung, Vertrautheit und Relevanz von zwischenmenschlichen Beziehungen; Vergleich eigener Interessen und Bedürfnisse mit den Interessen und Bedürfnissen anderer Menschen; Reflexion der Gleichberechtigung unterschiedlicher Interessen und Bedürfnisse. Das Nachdenken der Betroffenen über ihre eigenen Denkprozesse, über die Eigenarten der internalen Separation elementarer Gefühls- und Bewusstseinszustände kann dazu ein weiteres wesentliches Moment der Integrationsarbeit sein. Therapeuten können dabei auch die Rolle als Modell mit Anregungsfunktion übernehmen.

Es wurde schon darauf hingewiesen, dass Traumaerfahrungen aus neurobiologischen Gründen nicht immer vollständig erinnerbar sind. Wenn allerdings Erinnerung möglich ist, kann (als eine Möglichkeit) narrative Rekonstruktion von Gewalt und Missbrauch entscheidend zur Integration und zu einer ganzheitlichen Identitätsbildung beitragen. Bei therapeutischen Rekonstruktionsversuchen lebensgeschichtlich vermuteter traumatischer Erfahrungen besteht auf jeden Fall die nicht unbedeutende Gefahr der Verzerrung (in der IP: selektive & tendenziöse Erinnerung und Narration). Besonders eine gefühlszentrierte Therapiearbeit scheint das „False-Memory-Syndrom“ zu begünstigen und nicht immer ist „Reobjektivierung“ (nach L. Ackerknecht) möglich. Es soll vermieden werden, Erinnerungen und Traumen ersatzweise zu konstruieren, die in der Wirklichkeit nie stattgefunden haben. „Nicht Rekonstruktion, sondern Integration gilt als vorrangiges Therapieziel! Integration ist erforderlich, um darauf aufbauend eine therapeutische Auseinandersetzung mit aktuellen und zukünftigen Belastungen, Lebensanforderungen und deren Bewältigung anzuregen“ (Fiedler, 2000, 175).

Im Rahmen des Moduls Selbstkontrolle und Selbstmanagement (Modul 3) geht es um die Aktivierung persönlicher Ressourcen, um Selbstbeobachtung, Selbstevaluation und Selbstkontrolle/Selbstmanagement.

Heute wird immer mehr gesehen, dass dem realen sozialen Umfeld für eine Generalisierung therapeutischer Änderungen ein großer Stellenwert zukommt; demgegenüber wird eine ausschließliche Fokussierung auf Entwicklungen in der therapeutischen Beziehung als nicht mehr hinreichend angesehen. Insbesondere der gezielte Einsatz von Übungen und Hausaufgaben zwischen den Therapiesitzungen kann entscheidend zu einem Wiedergewinn von Selbstsicherheit und Selbstvertrauen beitragen, speziell bei Borderline-Patienten. Im einfachsten Fall werden die Patienten angeregt, Problemsituationen und Veränderungen, die sich im Alltag zwischen den Therapiesitzungen ereignen, genau zu registrieren (auf mögliche Compliance-Probleme je nach Stimmung wurde schon hingewiesen). Diese geplante Beobachtung und bewusste Registrierung ausgewählter Handlungen, Beziehungskonflikte, Impulskontroll-störungen oder die Umsetzung neuer Interaktionsformen oder anderer wünschenswerter Änderungen im Lebensalltag führen bereits zu Korrekturen und damit zu therapeutisch intendierten günstigen Veränderungen, oft schon in der diagnostischen Phase. Für die Strukturentwicklung bei Borderline-Patienten sind Hausaufgaben zur Einübung in vermehrte Selbstkontrolle unverzichtbar (siehe Polaritätenmodell).

Neben der Registrierung „störender“ Ereignisse soll im Sinne der Ressourcenaktivierung alles für die Umsetzung neuer und wünschenswerter Verhaltensweisen im Alltag getan werden. Dabei sind folgende Empfehlungen zu beachten:

· Die Beobachtungselemente müssen eindeutig und konkret definiert sein (Problem-, Zielverhalten, Gedanken, Gefühle, Stimmungen, Reaktionen anderer Menschen, Zeit, Ort usw.);

· Die Protokollierungsmethode sollte möglichst einfach sein (d.h. unauffällig, bequem, problemangemessen geplant und strukturiert sein sowie den Beobachtungsprozess nicht behindernd);

· Der Zeitraum der Beobachtung sollte klar festliegen und die Möglichkeit häufiger Beobachtungen beinhalten (bei seltenen Ereignissen neue Definition des Problem- oder Zielverhaltens).

Für viele Patienten sind konkrete Absprachen über Veränderungsvorhaben eine wesentliche Voraussetzung für einen Transfer (Kontraktmanagement). Viele Patienten sehen schriftlich fixierte Absprachen eher als Ermutigung – etwa dahingehend, dass der Therapeut ihnen zutraut ihre Probleme selbständig zu managen/zu kontrollieren. (Des Öfteren steht über den von mir benutzten Kontrakten „Kontrakt mit mir selber“ und ich unterschreibe als Zeuge oder als Coach.) Die Kontrakte sind im Wesentlichen ja Selbst-Verpflichtungen! Der Vertrag hilft besonders spontanen, unstrukturierten Menschen, sich an Absprachen zu erinnern. Deshalb müssen die Rahmenbedingungen der geplanten Vorhaben schriftlich so festgelegt werden, dass sie als klare, konkrete und präzise Erinnerungshilfe dem Patienten Stütze und Sicherheit bieten. Und sie dienen der Motivierung, denn Kontrakte zeichnen den möglichen Prozess der Gesundung in wesentlichen Aspekten vor, vorausgesetzt, dass sie konkret genug abgefasst sind. Die Durchführung mit den Konsequenzen der Änderungsversuche geht dann wiederum ein in den therapeutischen Diskurs.

Im Rahmen des Moduls Strukturierung des psychosozialen Umfeldes (Modul 4) geht es vor allem um die Aktivierung sozialer Ressourcen. In der Behandlung von Borderline-Patienten sieht sich der Therapeut immer wieder konfrontiert mit einer Vielzahl von psychosozialen Problemstellungen wie Arbeitslosigkeit, Obdachlosigkeit, Drogenkontakte, misshandelnde Partner, Vereinsamung usw. Solche Bedingungen sind nicht nur Folge der maladaptiven Verhaltensweisen der Patienten sondern stellen auch aufrechterhaltende Faktoren dar, die beachtet werden müssen. So ist die Psychologische Therapie nur ein Ansatzpunkt in der umfassenden Behandlung dieser Menschen. Zusätzliche Fachberatungen und Hilfen sind eventuell angeraten, aber nur, wenn die erhoffte Wirkung mit einer akzeptablen Wahrscheinlichkeit eintreffen wird.

Das letzte wichtige Modul 5 besteht im Transfer in den Alltag. Dieser Transfer kann gefährdet sein, weil die Patienten ein intensives Gefühl der Angst gegenüber Veränderungen verspüren. (Im Alltag treten z.B. Ereignisse oft unvorhergesehener auf als in einer Klinik.) Erinnert sei auch noch einmal an die Schutzfunktion der (dissoziativen) Symptome. Demnach kann der Transfer im Alltag eine beträchtliche Zeit in Anspruch nehmen. Für den ambivalenten und krisenanfälligen Prozess, der von der Desintegration zur Integration führt, stellen das wechselseitige Vertrauen und eine stabile Therapeut-Patient-Beziehung das neue „Sicherheitsgeländer“ dar. Der „Rest unbeeinflussbarer Unsicherheit“ soll in dieser Phase immer wieder thematisiert werden, da er mit der „stabilen Instabilität“ des menschlichen Daseins zusammenhängt, auch wenn man die Lebensplanung detailliert besprochen hat und die notwendigen Schritte zur Lebensbewältigung eingeübt hat.

Fazit nach Fiedler (2000, 180): „Persönliche Integration und Identitätsstiftung ist das Ziel der Psychotherapie von Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Dieses Ziel kann erreicht werden, wenn es gelingt, die traumatischen Erfahrungen in einer Weise ganzheitlich zu integrieren, damit diese die Patienten nicht länger unerwartet und ungewollt überwältigen. Erinnerungen an traumatische Erfahrungen sollten nicht mehr direkt oder konflikthaft als Bedrohung des eigenen Selbst gesehen werden“.

B. Die Dissoziale Persönlichkeitsstörung

Störungsbild

Typische Merkmale einer dissozialen Persönlichkeitsstörung sind eine geringe Frustrationstoleranz und ein ungestümes, manchmal planlos erscheinendes Handeln, das von kurzfristig zu erreichenden Vorteilen oder Vergnügungen gesteuert wird. Das impulsive Verhalten wirkt auf andere häufig ruhelos und unvorsichtig, dabei wenig um langfristige Konsequenzen und Alternativen bedacht. Da alltägliche Routine im Beruf und in der Partnerschaft leicht Langeweile und damit ein Gefühl des Unbehagens (kein Wohlbefinden) auslöst, wird ihre Sprunghaftigkeit, die Suche nach Aufregung, Abenteuer und Gefahr verständlich (hohe Aktivität). Und im zwischenmenschlichen Bereich dominiert eine auffällige Selbstbezogenheit, und, damit einhergehend, eine ausgeprägte Unzuverlässigkeit. Dies betrifft Partnerschaften, die Rolle als Eltern und finanzielle Belange. Davon überzeugt, lediglich sich selbst vertrauen zu können, ist vielen Betroffenen das Gefühl der Loyalität gegenüber Gesetzen und Autoritäten fremd. Die Anpassung an soziale Normen wird vielmehr als individuelle Schwäche gesehen. Dennoch sind viele in der Lage, sich zumeist zeitweilig oder vordergründig an soziale Normen anzupassen.

Viele Autoren sprechen von „sozialen Masken“, da die Stabilität sozialer Normorientierung vielfach brüchig ist. Andere sprechen von „scheinbarer Kompetenz“, die man auch besonders erfolgreichen Sportlern, Entdeckern, Abenteurern und Hasardeuren findet, wenn es ihnen nur gelingt, die gefährlichsten Situationen zu meiden und unterstreichen ihre „Furchtlosigkeit“ als den besonderen Stoff, aus dem die Helden (auch narzisstische Charaktere) und antisozialen Persönlichkeiten sind. Viele empirische Arbeiten belegen erhöhte „Psychotizismus“-Werte und überaus starkes “Sensation Seeking“ bei dissozialen Persönlichkeiten. Sie scheinen auch genetisch prädisponiert dazu zu neigen, in Situationen, die reizarm sind, aktiv und unvermittelt eine Suche nach Anreizen (z.B. gefährliche Herausforderungen und Sensationen, vielfältige Risiken bis hin zu kriminellen Handlungen) zu entwickeln. Entwicklungspsychopathologische Studien belegen, dass man bei dissozialen Persönlichkeiten signifikant häufiger Jugenddelinquenz, Aggressionen im Schulalter und das Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätssyndrom in der Kindheit findet.

Es scheint sich entwicklungspsychologisch zu entscheiden, ob der impulsive kognitive Stil, den diese Betroffenen alle teilen als sozial angepasste Kompetenz genutzt wird oder ob er zur scheinbaren Kompetenz verflacht. Fiedler (2000, 182) zitiert Shapiro (1991): „Interesse und Aufmerksamkeit … werden tendenziell immer von Unmittelbaren, Konkreten und persönlich Relevantem dominiert … . Ständig ist er (der Impulsive, Dissoziale; L.N.) innerlich damit beschäftigt, in jeder Situation einen unmittelbaren praktischen Gewinn oder Vorteil herauszuschlagen, und seine Aufmerksamkeit richtet sich auf jene Aspekte der Situation, die dafür relevant sind. Er ist ganz befangen in den Möglichkeiten und Erfordernissen seiner momentanen Situation, und Dinge wie ‚gut durchkommen‘, den anderen für sich einnehmen, ihn beeindrucken oder entwaffnen sind für ihn nicht etwa periphere oder passagere Ziele, sondern zentrale und gänzlich dominierende“. Auch betont Shapiro die Bedeutung der Umgebungsfaktoren, indem sie festhält: Eine einseitig in dissozialen Lebenskontexten erfolgende Einübung in diesen kognitiven Funktionsmodus sei letztlich für die Entwicklung vieler dissozialer Gewohnheiten verantwortlich. Auch Millons (1996) biosoziale Lerntheorie geht damit konform: Er betont, dass vor allem die psychosoziale Umgebung bei entsprechender Temperamentausstattung eine Fehlentwicklung in Richtung gewohnheitsmäßiger Devianz begünstigt. In rezenten Übersichtsarbeiten hat auch Nicolay (2000, 2001) die Ergebnisse wissenschaftlicher Studien zur Entstehung von Aggression und Dissozialität zusammengefasst. Fiedler (2000) unterstreicht drei Umgebungsfaktoren: elterliche Gewalt und Grausamkeit (Modell für gewalttätige Durchsetzung), fehlende elterliche Modelle (für das Erlernen einer sozial akzeptierten Normorientierung und angemessenes Interaktionsverhalten) sowie kein konstantes verlässliches Erziehungsumfeld (fördert Misstrauen).

Psychotherapie

Nach dem Gesagten wird deutlich, dass die kognitiven Störungen von Menschen mit dissozialer Persönlichkeit unbedingt in der Therapie Beachtung finden müssen. Schlichte Versuche einer Normneuorientierung sind meistens zum Scheitern verurteilt, wenn sie nicht die besonderen Defizite im Bereich der kognitiven Integrationsleistungen in Rechnung stellen. Es handelt sich fundamental um Störungen der Informationsverarbeitung, präziser um Intentionalitätsstörungen! In einer Therapie muss es also vorrangig um Struktursetzung und den Aufbau tragfähiger Lebensleitlinien gehen, die der Intention für eigenes Handeln Halt und Sicherheit bieten. Hinzu kommt ein existenzielles Problem; es stellt sich bei vielen Betroffenen dann ein, weil diese über keine materielle bzw. existenzielle Sicherheit und Berufsperspektive verfügen. So kommt es zum Bruch mit der Möglichkeit, wahrhaftig und sinngestaltend zu handeln und zu kommunizieren. Viele Menschen mit der gleichen Persönlichkeitsstruktur können in Berufen, die unmittelbares Handeln, direkte Reaktionsbereitschaft und ein Minimum an Angst bei Gefährlichkeit erfordern durchaus erfolgreich und zufrieden sein. Als drittes mit dem existenziellen Problem zusammenhängendes Problem hebt Fiedler (2000, 184) die fehlende Bindungsfähigkeit hervor: Ein nicht mehr vorhandenes Vertrauen in zwischenmenschliche Beziehungen und Kontexte führt im Laufe des Lebens zu einem Verlust der Bindungsfähigkeit. In der Therapie ist also Interaktionsvertrauen aufzubauen. Fiedler (2000, 185) zieht demnach folgende Schlussfolgerungen für die Anlage und Durchführung therapeutischer Maßnahmen:

· Tragfähige Lebensperspektiven: Wege und Strategien finden, die es den Betroffenen ermöglichen, längerfristige und tragfähige Lebensperspektiven zu entwickeln.

· Kontexteinbettung: Überlegungen anstellen, wie ungünstige Lebensumwelten, in die ja die Lebensperspektiven eingebettet werden müssen, positiv beeinflusst oder verändert werden können.

· Ressourcenorientierung: Der spezifische kognitive Funktions- und Verarbeitungsmodus (Unmittelbarkeit, Sensation Seeking und Mangel an Angst) darf nicht nur als Problem gesehen werden, sondern ebenfalls als Kompetenz, die es zu nutzen gilt. In bestimmten Berufen kommt es genau auf diese Persönlichkeitseigenarten an!

Den pessimistischen Untersuchungen zum Therapieerfolg und vor allem zur erfolglosen Rückfallprävention stehen mittlerweile Untersuchungen gegenüber, die prognostisch günstigen Eigenarten, Patientenmerkmale und Voraussetzungen festhalten:

· Eine geringe Zahl vorausgehender Hospitalisierungen,

· eine geringe Anzahl früherer krimineller Vergehen und fehlende Institutionalisierung in Kindheit und Jugend,

· eine gezielte Betreuung und Nachsorge durch professionelle Helfer sowie

· vorhandene Stimmungsstörungen (Ängste, Depressionen, somatoforme Störungen) wie auch

· ein (zumindest beginnendes) Schuldbewusstsein mit der Möglichkeit zur Reflexion der sozialen Konsequenzen des eigenen Handelns.

Bei den Grundstörungen der dissozialen Persönlichkeitsstörung handelt es sich nicht primär um Übertragungsprobleme (mit Über-Ich-Pathologie); Beziehungsstörungen sind sekundärer Natur und zumeist aus grundlegenden kognitiven Defiziten hervorgegangen. Bei diesen kognitiven Auffälligkeiten handelt es sich vorerst um eine Störung der Intentionalität und um ein strukturelles Versagen der Impulskontrolle (Ich-Störungen). (Weder Regressionsförderung und Übertragungsanalysen noch psychodynamische Beziehungstherapien sind demnach die Mittel der Wahl.)

Heute wissen wir allerdings, dass eine erfolgreiche Beeinflussung des kontextueller Rahmenbedingungen (tragfähige Lebensperspektive!) für die Wirksamkeit jeder Psychotherapie eine zwingende Voraussetzung ist. Durch folgende Maßnahmen lassen sich psychotherapeutische Maßnahmen i.e.S. noch erheblich steigern:

· Eine möglichst frühzeitige Beteiligung von Angehörigen und Bezugspersonen an der Therapie selbst, allein schon um mit allen vielfältige klare Absprachen treffen zu können,

· spätestens gegen Ende stationärer oder institutioneller Behandlung oder Unterbringung die Verlagerung therapeutischer Initiativen in den Lebenskontext der Betroffenen (Familie, Wohnkontext), um vor Ort auf nur dort sichtbar werdende Missstände prophylaktisch Einfluss zu nehmen,

· die Sicherstellung einer gezielten Nachbetreuung und Nachsorge durch professionelle Therapeuten oder (Bewährungs-)Helfer, die sich im Lebensmilieu der Betroffenen auskennen.

Die psychotherapeutische Methode der Wahl i.e.S. bei dissozialen Persönlichkeitsstörungen sind verhaltenstherapeutische Trainingsprogramme zur Einübung von Impulskontrolle und sozialen Fertigkeiten. (Von diesen Programmen profitieren auch die Borderline-Patienten). Bei diesen Programmen, die meistens für die Arbeit in Institutionen entwickelt wurden, handelt es sich um unterschiedliche Formen des systematischen Einübens neuer und zur Impulsivität und spontanen Aggressivität alternativer Handlungs- und Problemlösungsmuster. Die Behandlungsschwerpunkte liegen übereinstimmend in folgenden Bereichen:

· Identifikation von Risikobedingungen: Herausarbeiten der für die jeweilige Person typischen Auslöser für Impulskontrollverlust, Intentionsstörungen und Aggressivität (interpersonelle Risikomerkmale);

· Wahrnehmungstraining: Verbesserung der Wahrnehmung interpersoneller Risikomerkmale und der eigenen gefühlsmäßigen Reaktionen auf diese Risikofaktoren (persönliche Risikomerkmale);

· Training sozialer Kompetenzen: direkte Einübung alternativer Fertigkeiten im Umgang mit Aggression stimulierenden Bedingungen, v.a. das Erlernen neuer Formen, Ärger und Wut situationsangemessen auszudrücken, eigene Interessen und Bedürfnisse aggressionsfrei zu artikulieren etc.;

· Beteiligung von Bezugspersonen: frühzeitige Beteiligung von Angehörigen und Bezugspersonen an der Erarbeitung und Erprobung neuer zwischenmenschlicher Konfliktlösungsmuster;

· Einzel-Verhaltenstherapie: die Entwicklung und genaue Planung einer tragfähigen Lebensperspektive (z.B. für die Zeit nach der Entlassung aus der Institution; häufiges Problem: eine stabilisierende kulturelle Subgruppe!);

· Transfersicherung: eine detaillierte, d.h. schriftliche Ausarbeitung der weiteren Lebensplanung der betroffenen, einschließlich konkreter Pläne für Situationen, die für den Betroffenen das Risiko eines Rückfalls in dissoziale Handlungen in sich tragen (vgl. Kontraktmanagement). Eine wesentliche Unterstützung bieten längerfristige Kontakte zu professionellen Helfern!

Trotz aller Strukturiertheit der Programme werden die konkreten Therapiemaßnahmen auf einzelne Personen ausgerichtet und setzen deshalb auch höchst individuelle Problem-, Defizit- und Kompetenzanalysen voraus. Auf die Bedeutung der tragfähigen Perspektive soll abschließend nochmals hingewiesen werden. Unter solchen Bedingungen sind auch dissoziale Persönlichkeiten erfolgreicher als bisher zu therapieren!

Fazit: Es bleibt mit Fiedler (2000) zu bedenken, dass dissoziale Persönlichkeiten zu jenen Störungen gehören, die in unserer sozialen Gemeinschaft bis heute beträchtliche Kosten verursachen. Jedes Prozent mehr an Erfolg als bisher würde die erforderlichen Investitionen für bessere Therapieprogramme vermutlich deutlich aufwiegen. Die in Forschungsprojekten berichteten, wenn auch noch so bescheidenen Steigerungsraten im Bereich der Behandlungserfolge sollten unbedingt Ansporn sein für Bemühungen, auf eine positive Veränderung der eigenen Arbeitsbedingungen kontinuierlich hinzuwirken.

10. Adaptive Indikation

In dem letzten großen Teil geht es nun um besondere Schwierigkeiten, die zu Beginn und während der laufenden Behandlung von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen eintreten können; es geht um Fragen der sog. adaptiven Indikation. Neben dem Behandlungsbeginn und Behandlungsverlauf werden anschließend zwei Bereiche besonders behandelt, nämlich die Krisenprophylaxe und das Krisenmanagement.

Nach Fiedler (2000, 274) gibt es vier Anlässe oder Bedingungskomplexe, um deretwillen Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen eine psychotherapeutische Behandlung aufsuchen und beginnen werden:

· Solitäre symptomatische Störungen

· Psychische Störungen und Persönlichkeitsstörungen (Komorbidität)

· Solitäre Persönlichkeitsstörungen

· Schweregrad und Komplexität der jeweiligen akuten Störung.

Wegen der zumeist gegebenen Ich-Syntonie der Persönlichkeitsstörungen dürften sie selbst für die Betroffenen eher selten Anlass sein, einen Psychotherapeuten aufzusuchen. Bei der Klientel von IVT-Hö ist der Führerscheinentzug natürlich für einen gewissen Leidensdruck verantwortlich; die Wiedererlangung der Fahrerlaubnis ist zumindest zu Beginn der Behandlung das Hauptmotiv. Bereits bei der Planung von Therapie ist also die Flexibilität des Therapeuten gefragt.

Bei solitären symptomatischen Störungen ist die Achse I-Störung resp. die F0- bis F5-Störung mit psychologisch-psychotherapeutischen Verfahren anzugehen, die sich bei dieser Störung als wirksam und effizient erwiesen haben, wenn notwendig ergänzt durch eine medizinische oder pharmakologische Behandlung (z.B. bei Alkoholentzug). Eine störungsspezifische Behandlung von Angst- und Zwangssyndromen oder von affektiven Störungen kann aber nicht gleichzeitig in den IVT-Hö-Gruppen stattfinden, die eine andere Zielsetzung verfolgen. Allein der Alkoholmissbrauch und m.E. die Alkoholabhängigkeit werden adäquat in den darauf spezialisierten IVT-Hö-Gruppen behandelt. Wenn der IVT-Hö-Therapeut diese zusätzliche Arbeit nicht selbst tun möchte, muss er an einen Psychologischen Psychotherapeuten und/oder Facharzt überweisen. Sogar bei gegebener Komorbidität von symptomatischer psychischer Störung und Persönlichkeitsstörung sind dem IVT-Hö-Therapeuten in den „Verkehrsgruppen“ Grenzen gesetzt. Die ich-dystone Störung (Depression, Angst, Zwang) sollte außerhalb der IVT-Hö-Gruppe störungsspezifisch behandelt werden (nach selektiver Indikation). Innerhalb einer spezialisierten IVT-Hö-Gruppe sind allerdings die solitär vorliegende Persönlichkeitsstörung oder markante Persönlichkeitsstile anzugehen (differenzielle Indikation). In Zukunft müssten aber Therapiemodule für einzelne Persönlichkeitsstörungen angeboten werden, die häufig mit Verkehrsdelinquenz einhergehen. Denkbar wären des Weiteren Gruppentherapiemodule für die Achse I-Störungen der IVT-Hö-Klientel. Wird die Persönlichkeitsstörung als Hauptdiagnose gestellt, führt die selektive und differenzielle Indikation zur Planung eines individuellen Behandlungsansatzes, bestehend aus verschiedenen Therapiemodulen, die im Einzel- oder Gruppensetting absolviert werden können. Beim Vorliegen von ein oder mehr Persönlichkeitsstörungen bei ein und derselben Person muss entweder eine Gewichtung der Störungen nach der Dominanz oder Bedeutsamkeit für das allgemeine Problemverhalten der Betroffenen vorgenommen werden oder das therapeutische Vorgehen wird anhand von sinnvollen Zielsetzungen verändert oder entwickelt. Entscheidungen für spezielle Maßnahmen und Module und den etwaigen Zeitpunkt sind selbstverständlich mit dem Patienten gemeinsam zu treffen. Auch im Verlauf der Behandlung ist möglicherweise ein Fokuswechsel indiziert oder wird eine weitere Maßnahme notwendig.

In der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen geht es – wie in der klassischen IVT-Hö-Intervention – nicht primär um Symptomlinderung und Heilung, sondern um eine zwischenmenschliche Neuorientierung: „Es geht darum, dem Patienten Strategien für den Umgang mit bisher unlösbar scheinenden zwischenmenschlichen Alltagsproblemen zu vermitteln. Als über- oder nebengeordnetes Ziel bekommt die Behandlung persönlichkeitsbedingter Interaktionsprobleme die Funktion, möglichst unmittelbar Selbsthilfestrategien zu vermitteln, die den Patienten in die Lage versetzen, zukünftige Krisen- und Konfliktepisoden erfolgreicher als bisher beurteilen und selbständig auflösen zu können“ (Fiedler, 2000, 281).

Bei schweren Fällen bestehen zu Beginn der Therapie Defizite (als personbedingte Dysfunktionalitäten und Unangemessenheit lebenspraktischer Problemlösungen) wie z.B. extreme Normabweichungen, Delinquenz und Kriminalität, selbstschädigendes Verhalten, Suizidabsichten oder Suizidversuche. Ähnlich wie im forensischen und klinisch-institutionellen Bereich muss auch der klinische Verkehrspsychologe und Verkehrstherapeut das Ausmaß oder die Wahrscheinlichkeit für eine Selbstgefährdung, die Gefährlichkeit von Lebensumwelten oder für eine Gefährdung bzw. Bedrohung anderer Menschen eruieren und in seinen Indikationsüberlegungen berücksichtigen. Es geht speziell um Gewalt gegen sich selbst oder Gewalt gegen andere Menschen; die Impulskontrollstörung ist das Problem, ob nun zur (unangemessenen) Problemlösung ein Automobil (Kraftwagen, Motorrad) benutzt wird oder ein anderes Mittel.

Der Schweregrad oder die Komplexität einiger Persönlichkeitsstörungen, verdienen besondere Aufmerksamkeit, insbesondere wenn diese durch Störungen der Impulskontrolle, der Gewaltneigung oder Suizidalität oder durch einen Substanzmissbrauch der Patienten unterlagert oder gar bestimmt werden. Fiedler (2000, 283) hat ein Stufenmodell aufgestellt, das dazu verhelfen soll, den therapeutischen Prozess optimal zu steuern. Anhand des Stufenmodells werden leicht adaptive Therapieentscheidungen in Abhängigkeit von Komplexität und Schwere der akuten Störungen und Probleme möglich:

PHASE 1

Selbstgefährdung (Suizid, Selbstverletzung)

Fremdgefährdung (Gewalt, Rechtsverletzung)

Verlust der Impulskontrolle

Gefahrvolle Lebenskontexte

Therapieziele: Wiedererlangung der Kontrolle als absolut vorrangig!

Therapiemethoden: Problemklärung (direkt), Anwalt und Modell für Patienten sein (kurzfristig), Stabilisierung psychosozialer Ressourcen (mittelfristig), im Extremfall Zwangsunterbringung

PHASE 2

Hohe emotionale Erregung

Dissoziative Störung, Traumatisierungen

Teilweiser Verlust der Selbstkontrolle

Existenzielle Krisen und Notlagen

Therapieziele: Emotionale Stabilisierung, selbständige Emotionsregulierung und Konfliktlösung

Therapiemethoden: Krisengespräche, Traumazentrierte Therapie und Methoden wie unter Phase 1

PHASE 3

Komplexe Störungen des Beziehungsverhaltens

Spezifische psychische Störungen und Vulnerabilitäten

Psychische Konflikte und Belastungen

Jedoch: keine Störungen der Impuls- oder Selbstkontrolle

Therapieziele und –Methoden: gemäß den Vorgaben der Therapieschulen

PHASE 4

Subjektives Insuffizienzerleben

Unzufriedenheit und Unerfülltheit

Sinnfindungs- und Lebenslaufkrisen

Psychotherapie mit dem Ziel einer persönlichen Bereicherung

Therapieziele und -Methoden: gemäß den Vorgaben der Therapieschulen

Fazit zum Phasenmodell: Es sind also unterschiedliche Grade von Krisen mit unterschiedlichen Interventionsformen vorzusehen; dies erfordert also große therapeutische Flexibilität. Persönliche wie persönlichkeitsbedingte Krisen reichen von Destabilisierung (Phase 1) über Desintegration (Phase 2) und zeitweiligem Leidenszustand (Phase 3) bis hin zur Unterbrechung der Kontinuität (Phase 4). In jedem Stadium der Therapieentwicklung ist die individuumzentrierte Akzentuierung sinnvoll um Maßnahmen zu erweitern, die sich auf Einflussfaktoren der sozialen Umwelt und Gesellschaft beziehen.

Abschließend sollen noch die Methoden und Techniken Erwähnung finden, die sich in der Krisenintervention (zu Phase 2: Krisengespräche) bewährt haben (nach Fiedler 1988 & 2000):

· Emotionale Unterstützung anbieten und Verständnis zeigen

· Interesse und aktives Bemühen um Hilfe zeigen

· Hoffnung vermitteln

· Selektives, d.h. problem-fokussierendes Fragen und Zuhören

· Informationen geben

· Problemsituation formulieren und Krise sachlich konzeptualisieren

· Konzentrierte Aufmerksamkeit, Direktheit und Sachbezogenheit

· Konsequenzen aufzeigen

· Adaptive günstige Strategien klären und bekräftigen

· Konkrete Ratschläge erteilen und Vorschläge unterbreiten

· Konkrete Anforderungen stellen und therapeutische Kontrakte schließen

· Bei Anzeichen von Impulskontrollstörungen Grenzen setzen

· Gespräche zeitweilig zum weiteren getrennten Nachdenken beendigen

· Sich der Mithilfe anderer Personen versichern

Die zunehmende Direktheit und Strukuriertheit der Interventionen ist hierbei auffallend.

11. Krisenprophylaxe

In diesem Teil werden die Störungen der Therapeut-Patient-Beziehung besprochen. Der Schwerpunkt liegt jetzt nicht mehr wie im vorherigen Kapitel auf den persönlichen Krisen, in die Patienten im Laufe der Behandlung geraten, sondern es geht nun um interaktionelle und transaktionale Aspekte der Beziehung, die Patient und Therapeut eingehen. Der Blickwinkel fokussiert jetzt auf zwei direkte Teilnehmer einer Interaktion. (Im Gruppensetting wird das Ganze noch komplexer!) Häufig taucht in Besprechungen der und Veröffentlichungen zur Klient-Therapeut-Beziehung der Begriff Widerstand auf, der jedoch den Blick zu sehr auf den Patienten als mögliche Ursache für Störungen und Krisen in der Therapiesituation lenkt. Deshalb spricht Fiedler (2000, 293) lieber von „Unsicherheiten“ und „Krisen“ im Therapieprozess.

Einer der wichtigsten Aspekte von Widerstand oder Reaktanz ist ganz einfach die Motivation zur Erhaltung eigener Spielräume, sowie Ängste und Unsicherheiten beim Betreten eines neuen Terrains. Es handelt sich also bloß um Sicherheitsoperationen zum Schutz und Erhalt der eigenen Selbstsicherheit; diese kann man ebenso gut als Ressource begreifen und als Motivationsquelle benutzen. Werden vorschnell Übertragungsdeutungen gemacht oder wird dem Patienten fälschlicherweise „Regression“, „Widerstand“, „Wiederholungs-zwang“ oder „Absicht“ unterstellt, braucht man sich über Machtkämpfe und Krisen nicht zu wundern.

Die Therapieforschung ist sich einig: Entwickeln Patienten und Therapeuten bereits in den ersten Sitzungen eine tragfähige Arbeitsbeziehung, ist mit großer Wahrscheinlichkeit ein Therapieerfolg zu erwarten! Klagen unzufriedener Patienten beziehen sich fast ausschließlich auf das ihnen nicht passende Verhalten und die Vorgehensweise des Therapeuten. Angesichts der Realität der Praxis, darf man solche Klagen nicht voreilig als Widerstand abtun. Psychotherapeuten sind in entscheidender Weise mitverantwortlich, damit sich eine tragfähige Beziehung zum Patienten entwickelt; diese sollte zunächst möglichst komplementär (sensu Grawe oder Caspar) gestaltet werden. Konkret sind mit „Komplementarität“ Verhaltensweisen gemeint, die den Wünschen und Erwartungen der Patienten an die Beziehungsgestaltung weitgehend entsprechen. Der Therapeut muss dazu nicht unbedingt allen inhaltlichen Erwartungen der Patienten entsprechen (Oder, wie Lucy Ackerknecht formulierte: Psychotherapie ist nicht Disneyland!). Es geht bei der hier gemeinten Komplementarität vorrangig um Aspekte der Beziehung und Interaktion. Der Psychotherapeut ermöglicht dem Patienten auf der Ebene der Beziehung Wahrnehmungen, die seinen Erwartungen an diese Beziehung entgegen kommen. Durch die damit mögliche Bestätigung seiner Beziehungsziele sollte der Patient weniger defensiv gegen therapeutische Interventionen sein, einschließlich solcher, die sich gegen seine (störungsbedingten) Widerstände richten.

Fiedler hat der Komplementaritätsregel von Grawe einige weitere Überlegungen hinzugefügt. Sie zielen darauf ab, wie Therapeuten die Mitverantwortung der Patienten an ihrer Therapie stärken können. Erlebt sich der Patient für seine Therapie als mitverantwortlich, ist zu erwarten, dass er die Behandlung durch den Therapeuten zunehmend in eine Behandlung seiner selbst verändert. Therapeutische Versuche der positiven Einflussnahme auf die Beziehungsgestaltung sind und bleiben Ausdruck eines natürlich gegebenen Machtgefälles, auch dann, wenn es um Wiederherstellung von Selbstbestimmung und verantwortlicher Mitentscheidung des Patienten geht: „Die ‚Macht‘ des Therapeuten speist sich aus seiner therapeutisch notwendigen Unabhängigkeit, die er benötigt, um die Möglichkeit der Unabhängigkeit des Patienten anzuregen und zu gewährleisten. Genau dieses Ziel, die Erhöhung der Mitverantwortung der Patienten durch Stärkung seiner Unabhängigkeit vom Therapeuten, soll durch die nachfolgend beschriebenen Basisvariablen erreicht werden. Es handelt sich um Interaktionsmerkmale, die beiden Interaktionsteilnehmern – Patient wie Therapeut eine gleichwertige und wechselseitig autonome Arbeitsbeziehung und Kooperation ermöglichen: Die Vorschläge beinhalten damit das scheinbare Paradox einer Zielkontrolle durch den Therapeuten bei gleichzeitiger Abgabe der Zielkontrolle an den Patienten“ (Fiedler, 2000, 295).

Die von Fiedler beschriebenen Basisvariablen sind insgesamt für eine gesunde Persönlichkeitsentwicklung (Merkmale: soziale Bezugnahme, Erfahrungs-offenheit, Selbstsicherheit, Autonomie) von Bedeutung; bei Persönlichkeitsstörungen sind sie eine besonders wichtige Voraussetzung für die Wiedereinsetzung von sozial bezogener wie erfahrungsoffener Autonomie. Die Basisvariablen sind: Zieltransparenz, Ermöglichen von Widerspruch und Verbindlichkeit.

Bei der kontinuierlichen Zieltransparenz geht es um die Offenheit des Therapeuten dem Patienten gegenüber. Wichtige Elemente sind:

· Eine inhaltliche Begründung und damit einhergehend eine Perspektivierung und Bedeutungssetzung für das angezielte Vorgehen;

· eine möglichst realistische Abschätzung der Hoffnungen und Erwartungen, die sich Patienten nach aller Erfahrung bei dem jeweils angewandten therapeutischen Verfahren machen dürfen; und

· eine Abwägung der Konsequenzen, die sich aus einem Befolgen therapeutischer Intentionen und Ratschläge oder aus einem Verweigern und Nichtmitmachen oder (im seltenen Extrem) aus dem Abbruch der Therapie ergeben könnten.

Zieltransparenz zielt weiter darauf ab, übertriebene Erwartungen der Patienten zu reduzieren oder negativistische und feindselige Einstellungen in ihren möglichen Auswirkungen auf die angestrebte Kooperation anzusprechen. Durch Maximierung der Zieltransparenz werden den Patienten Kriterien an die Hand gegeben, selbst eindeutiger zur Verlaufsstrukturierung der Therapie Stellung zu beziehen (sie ist also unmittelbare therapeutisch wirksam).

Das Ermöglichen von Widerspruch entspricht dem Therapeutenverhalten, im Rahmen der Prozess-Steuerung dem Patienten ebenfalls kontinuierlich die Möglichkeit einzuräumen, das therapeutische Vorgehen von sich aus zu hinterfragen und zu kritisieren. Widerspruch-Ermöglichung regt zur Meta-Kommunikation an und zur aktiven Teilhabe und Einflussnahme des Patienten auf den Therapieverlauf und seine Therapie. So wird die Zieltransparenz sinnvoll ergänzt. Widerspruch-Ermöglichung kann funktional als Indikator für die Abgabe von Kontrolle über den Zielbestimmungsverlauf in Richtung auf eine Erhöhung der Mitverantwortlichkeit des Patienten gelten (=> sozial bezogene Autonomie und erfahrungsoffene Selbstsicherheit). Widerspruch-Ermöglichung erlaubt dem Therapeuten auch Rückschlüsse über die vorausgesetzte Angemessenheit seiner Zielvorgaben und die subjektive Sicherheit ihrer Vermittlung; sie ist schlussendlich Indikator für die Vorläufigkeit einer Strategie und ein Angebot zur gemeinsamen Verständigung und Verantwortung. Sie entbindet jedoch den Therapeuten nicht, seine Arbeit nach allen Regeln der Kunst durchzuführen.

Die letzte Basisvariable Verbindlichkeit bezieht sich darauf, dass der Therapeut zu dem steht, was er sagt, was er emotional wie inhaltlich beiträgt und warum er das tut (möglichst zieltransparent und Widerspruch ermöglichend). Verbindlichkeit kennzeichnet das Ausmaß an Verpflichtung, das der Therapeut dem Patienten zur Mitverantwortung und Mitbestimmung in der Therapie auferlegt. Der Therapeut muss ständig und unabhängig vom Patienten an der Analyse des fortschreitenden Prozesses und an den eigenen Einsichten in den aktuellen Verlauf arbeiten. Nur so kann er Klarheit darüber behalten, was beim Austausch gesprochen und vor allem auch nicht gesprochener (affektiver) Botschaften zwischen ihm und dem Patienten vorgeht und wie seine eigenen Gefühle und Befindlichkeiten dazu momentan aussehen (Superioritätsspielraum). Ein hohes Maß an Verbindlichkeit für den Zielbestimmungsprozess hat vor allem die kommunikativ-therapeutische Funktion, die Unabhängigkeit von Patient und Therapeut zu sichern, wobei selbstkritisch gesehen und beachtet werden muss, dass sich der mögliche Bezugspunkt in der Therapeut-Patient-Beziehung zeitweilig auf die Absichten des Therapeuten verlagert.

Eine sich anbahnende Krisenentwicklung in der Therapie müsste jedem gut ausgebildeten Psychotherapeuten auffallen, am geänderten Patientenverhalten und bei sich selbst. Mögliche Indikatoren für Krisen in der Therapeut-Klient-Beziehung sind nach Fiedler (2000, 302):

· wiederholte Verstöße des Patienten gegen Abmachungen;

· wiederholtes Vermeiden wichtiger Themen durch den Patienten;

· wiederholte Neigung des Therapeuten, wichtige Themen vermeiden zu wollen;

· wiederholtes Ausweichen oder wiederholter Small-Talk durch Patienten;

· wiederholtes längeres Eingehen des Therapeuten auf einen Small-Talk der Patienten;

· wiederholtes Vermeiden von Nachdenklichkeit sowohl auf der Seite des Patienten wie auch auf Seiten des Therapeuten;

· wiederholtes sehr langes Schweigen;

· wiederholtes sehr deutliches Auseinanderklaffen von Inhalt und Gefühl in den Einlassungen des Patienten;

· wiederholter Gebrauch von Klischees, um persönliche Beteiligung zu vermeiden;

· wiederholtes Gähnen auf beiden Seiten;

· wiederholtes zu spät Kommen durch beide Seiten;

· wiederholtes Versäumen von Sitzungen;

· wiederholtes Nichterledigen von Hausaufgaben und Übungen durch Patienten;

· wiederholtes Nichterledigen von Verpflichtungen, die der Therapeut im Rahmen der Behandlung zu erfüllen hat (keine Anfertigungen von Protokollen/Berichten, keine notwendigen Telefonate usw.);

· wiederholtes Gefühl auf Seiten des Therapeuten, nicht effektiv genug helfen zu können;

· wiederholte aufkommende Angst auf Seiten des Therapeuten, bei den Patienten zu sehr in Routine zu verfallen;

· wiederholte aufkommende Angst auf Seiten des Therapeuten, den persönlichen Bezug zum Patienten zu verlieren.

Erst wenn sich die Indikatoren mehren, sollte der Therapeut in Überlegungen einsteigen, ob sich möglicherweise eine ernsthafte Krise im Psychotherapie-prozess andeutet und wie sinnvoll darauf reagiert werden kann. Vielleicht geht es dem Patienten genauso. Im Sinne der Transparenz könnte der Therapeut fragen: “Sagen Sie mal, haben sie nicht auch das Gefühl, dass wir uns seit einigen Sitzungen irgendwie im Kreise drehen und nicht mehr so richtig vom Fleck kommen?“ Bejaht der Patient die Frage, kann weiter geforscht werden: „Könnte es sein, dass die Schwierigkeiten, die sich eingeschlichen haben, mit jenen Problemen zusammenhängen, wegen derer sie in Therapie gekommen sind?“ oder „Kennen Sie Probleme, die jetzt offensichtlich zwischen uns getreten sind auch aus ihrem übrigen Leben? Geraten Sie häufig in ähnlich schwierige Situationen?“ usw. Angeregt wird so eine Metadiskussion, eine sachliche Klärung des Beziehungsverhaltens oder möglicher Ängste und persönlicher Probleme des Patienten. Je nach Schule besteht des Weiteren die Möglichkeit der Übertragungsanalysen (in der Sitzung) oder von Videoanalysen (nach der Sitzung). Kommt ein Therapieprozess ins Stocken, kann das nach Fiedler an dem Fehlen von zwei grundlegenden Voraussetzungen liegen, die eng mit wünschenswerten Veränderungen zusammenhängen.

Deshalb sollen sich regelmäßig die zwei folgenden Fragen gestellt werden:

(a) Reichen die Informationen und Kenntnisse des Patienten aus, um von sich aus wünschenswerte Veränderungen einzuleiten?

(b) Reichen die Kompetenzen und Fähigkeiten des Patienten aus, um von sich aus wünschenswerte Veränderungen einzuleiten?

Wird eine der beiden Fragen positiv beantwortet, ist der Therapieprozess zu verlangsamen. Schlussendlich muss noch auf Zielkonflikte zwischen Patient und Therapeut hingewiesen werden, ein Umstand, auf den Lucy Ackerknecht und andere Vertreter einer Erneuerten Psychoanalyse des Öfteren hingewiesen haben. Statt Konfrontation und Übertragungsdeutung ist auch hier eher eine Metadiskussion angezeigt. „Ziel der Therapie ist es, zu überzeugen, nicht zu überreden“, meint auch Fiedler (2000, 308). Ist das nicht möglich, obschon sich auch der Therapeut Mühe gegeben hat, die Gegenargumente genau zu verstehen, muss die Therapie trotzdem nicht vorzeitig abgebrochen werden. Es gibt darüber hinaus noch weitere Möglichkeiten zum „Konflikt-/Krisenmanagement“ und zur „Antithetischen Auflösung therapeutischer Krisen“.

12. Krisenmanagement

Für die im Folgenden beschriebene Gesprächsstrategie zur personzentrierter Verantwortungszuweisung ist Voraussetzung, dass die Krise der Therapeut-Patient-Beziehung zu einer bereits längere Zeit im Therapieverlauf kontinuierlich und wiederholt beobachtbaren Stagnation geführt hat. Einzig und allein für solche Krisen wurde die Methode „Der therapeutische Dreisatz“ entwickelt und macht sie Sinn.

Mit dieser Gesprächsstrategie zur personenzentrierten Verantwortungszuweisung nach Fiedler (1998; 2000) werden die fünf folgenden zentralen und voneinander abhängigen Ziele angestrebt. Die personzentrierte Verantwortungszuweisung sollte:

· dem Patienten neue Sicherheit geben, sich frei entscheiden zu können, z.B. neue Handlungen von sich aus selbstverantwortlich auszuführen oder die bisher gewählte Interaktionsrolle beizubehalten;

· verdeutlichen, dass Verantwortlichkeit für das eigene Tun immer gegeben ist (Ausnahme: psychotische Krise) und, dass deshalb auch die durch das eigene Handeln erwartbaren Konsequenzen selbst mit angeregt wurden und deshalb mit zu verantworten sind;

· die Unabhängigkeit des Therapeutenhandelns vom Patientenhandeln betonen (die professionelle Entscheidungsfreiheit und die Entscheidungsfreiheit des Patienten werden hervorgehoben);

· die Übertragung von Selbst- und Mitverantwortlichkeit dem Patienten verstehbar machen und Konsensfähigkeit herstellen (d.h.“Person-zentriertheit“);

· die unterschiedlichen Zielvorstellungen aufdecken, die Sinn und Inhalt der Krise bedingen, für die beide Personen verantwortlich sind.

Der therapeutische Dreisatz von Fiedler (1998; 2000) soll ermöglichen, dass der Patient sich tatsächlich verstanden fühlt. Er besteht aus drei Aspekten oder Schritten (Zieltransparenz Patient, Zieltransparenz Therapeut, personzentrierte Verantwortungszuweisung), die jetzt nacheinander erläutert werden.

SCHRITT 1

=> Sinnsetzung und Zieltransparenz für die inhaltliche Position des Patienten

Der Therapeut nimmt eine empathische Sinndeutung des aktuellen Problems/Problemverhaltens oder der eingenommenen Interaktionsrolle des Patienten vor, bei der Zweck und Ziel der eingenommenen Haltung herausgearbeitet werden und der subjektive Sinn zur Beeinflussung des Therapieverlaufs. Die Sinndeutung muss die aus der Sicht des Patienten gegebenen positiven Motive seiner Handlungen oder Einstellungen enthalten. Der Therapeut versteht die Grundhaltungen des Patienten aus dessen Sicht ohne sie jedoch notwendigerweise zu teilen und stellt sie ihm plausibel und akzeptierbar dar. Das bezeichnet man als Positivierung. Die Sinnsetzung impliziert eine positive Konnotation von Zielvorstellungen oder Motiven des Patienten durch den Therapeuten. Diese Zugehensweise ist den Individualpsychologen (IPIP, LGIPA, WIRTH) wohlbekannt.

SCHRITT 2

=> Ziel-Transparenz für die inhaltliche Position des Therapeuten

Der Therapeut unternimmt aber auch den Versuch, seine eigenen (aus der hier und jetzt gegebenen Krise resultierenden) kurz- und mittelfristigen Zielstellungen offen zu legen. Dazu soll er sinnsetzend eine möglichst plausible und klare Begründung für seinen Vorschlag zur Überwindung der Krise liefern, also im Sinne einer konstruktiven Auflösung des Zielkonflikts. So entsteht eine Konfrontation (keine Bewertung) der sinnhaften Motive und Intentionen der beiden Interaktionspartner. Entweder unterscheiden sich die Zielperspektiven; dann meint Konfrontation die vorgetragene Begründung einer Alternative, die der Therapeut in Abweichung von den verstehbaren Zielstellungen des Patienten dennoch für sinnvoll erachtet, jedoch ohne diese zu oktroyieren. Oder die beiden Zielvorstellungen konvergieren, d.h. der Therapeut macht sich die Sinnperspektive des Patienten für das weitere Vorgehen zu eigen. (Erfahrene Therapeuten bevorzugen dieses Vorgehen des Empathischen Akzeptierens der Zielvorgaben des Patienten, so dass die Konfrontation mit einer alternativen Perspektive entfällt.)

SCHRITT 3

=> Personenzentrierte Verantwortungszuweisung

Dieser dritte Schritt lenkt die interpersonelle Aufmerksamkeit voll und ganz auf eine Betonung der Mit-Verantwortlichkeit des Patienten für das weitere Vorgehen. Dabei wird der Patient auf die Handlungsperspektiven verpflichtet, die in Satz 1 (z.B. auf Kärtchen aufgeschrieben) positiv konnotiert wurden (trotz vorgetragener Alternative in Schritt 2). Als Kontraindikation gegen diese Verpflichtung auf Satz 1 gelten folgende Bedingungen, wenn sie in die Sinnstruktur der therapeutischen Krise eingebunden sind: das Vorliegen von oder die Neigung zu Gewalt gegen sich selbst oder andere, psychotische Krisen und Dissoziative Zustände, Verletzungen ethischer und rechtlicher Grundsätze. Die Schritt 3-Aufforderung der Patienten, im Sinne aktueller Intentionen zu handeln muss dann entfallen. Die beiden ersten Schritte werden im Sinne der Transparenz-Maximierung aufrecht erhalten. In allen anderen Fällen gilt es, in Schritt 3 den Patienten ausdrücklich auf das zu verpflichten, was dieser selbst zu tun beabsichtigt. Ist es nämlich in Schritt 1 gelungen, dem Patienten Sinnhaftigkeit und Motivation für sein Handeln zurück zu geben, ist der Patient für die Konsequenzen seines Tuns auch verantwortlich. Das gelingt aber nur, wenn der Schritt auch positiv und empathisch geschieht. Die angestrebte Sinnstützung sollte niemals negative Motive enthalten und niemals vorwurfsvoll ausgeführt werden. Nur durch eine interpersonell positiv-stützende Festlegung und Akzeptanz der Entscheidungsfreiheit des Patienten kann Autonomie und Mitverantwortung erreicht werden. Dabei darf der Therapeut ruhig seine eigene „Sicht der Dinge“ behalten.

Wirkungsweise des Dreierschritts nach Fiedler

Nur wenn Therapeuten dem Patienten Schritt 1 und Schritt 2 dargelegt haben und ihn dann in Schritt 3 bitten, seine Präferenz (gemäß Schritt 1) beizubehalten, kommt dieser in die eigenwillig ambivalente Situation, nämlich sich tatsächlich unabhängig vom Therapeuten entscheiden zu müssen. Der Dreisatz ist jene Kommunikationsform, die Reaktanz erheblich erschwert, wenn nicht gelegentlich sogar unmöglich macht. Der Widerpart fehlt nämlich, weil der Therapeut die Zielvorstellungen und Motive des Patienten akzeptiert. Durch den Verzicht des Therapeuten auf seine Position durch Satz 3 bleiben auch noch weitere Alternativen offen (vgl. Doppelbindung). Abgesehen von der Formulierung als Dreierschritt ist dies eine Vorgehensweise, die G. Höcher schon seit zwanzig Jahren in den IVT-Hö-Gruppen praktiziert.

Nach Fiedler (2000, 315) soll mit dem Dreisatz auch lediglich erreicht werden, „dass wenigstens zeitweilig eine Zuweisung von Mitverantwortlichkeit auf den Patienten für den weiteren Therapieprozess erfolgt. Dies ist gelungen, wenn der Patient sich für eine der gegebenen oder aber auch für eine weitere andersartige Möglichkeit selbst entscheidet. Jedwede Entscheidung bringt den Therapieprozess wieder in Gang. Wesentlich ist, dass dem Patienten durch die freie Entscheidung entweder für die eigenen Motive (Schritt 1) oder für das Eingehen auf therapeutisch sinnvolle Alternativen (Schritt 2) die Verantwortlichkeit für sein weiteres Handeln zurückgegeben wird. Nur durch Stützung seiner Position (Schritt 3) kann ihm klar werden, wie die möglichen Konsequenzen seiner Entscheidungen für sich oder den Therapeuten aussehen. Genau deshalb sind die beiden ersten Schritte zwingend notwendige Voraussetzungen für Schritt 3, indem sie offen legen sollten,

1. welche persönlichen Konsequenzen aus der möglichen Beibehaltung der aktuellen Probleme und Interaktionsgewohnheiten zu erwarten sind,

2. welche konstruktiven Alternativen der Therapeut zu den aktuellen Problemen und Interaktionsgewohnheiten sieht und

3. welche interaktionellen Konsequenzen auf eine Beibehaltung oder Veränderung der eigenen Probleme oder Interaktionsgewohnheiten vom Therapeuten zu erwarten sind (nämlich keine Bedrohung, sondern wertschätzende Akzeptanz).

Eine ungenaue oder vom Patienten nicht akzeptierte Zieltransparenz (Möglichkeit 1) wird günstigenfalls seinen Widerspruch provozieren. Im Rahmen der Sinndeutungen oder auch Mutmaßungen auftretender Widerspruch, Eigeninitiative oder Widerstände des Patienten könnten wesentliche Indikatoren für eine Wiedererstarkung und Übernahme von Mitverantwortung für den weiteren Verlauf seiner Therapie sein (als vorrangiges Ziel). Genau das sollten Therapeuten beobachten lernen. Im Falle der Annahme der vom Therapeuten vorgeschlagenen Zielperspektive (Alternative aus Schritt 2; Möglichkeit 2) durch den Patienten ist der Ausweg aus der bestehenden Krise auch angedeutet. Das Prozessziel der Übernahme der Mitverantwortung ist also ebenfalls im Eingehen des Patienten auf die Vorschläge des Therapeuten gewährleistet. Durch seine Perspektivsetzungen hat der Therapeut natürlich immer noch ein Mehr an Mitverantwortung. Ein letzter (ebenfalls wünschbarer) Ausgang (Möglichkeit 3) besteht in der begründeten, weil motivierten Beibehaltung der präsentierten Probleme oder Interaktionsgewohnheiten durch den Patienten. Trotzdem hat sich die Beziehung zwischen Therapeut und Patient fast unmerklich und grundlegend positiv verändert (durch Empathie, Sinnsetzung, Positivierung, Akzeptanz der Sinndeutung, Wiedereinstellung von Mitverantwortung und Aufforderung, die eigenen Zielperspektiven nicht -leichtfertig- aufzugeben).

Fiedler spricht schon seit fast 20 Jahren von der „therapeutischen Macht kooperativer Sprachformen“ via Transparenzmaximierung: „Der Therapeut gewinnt Einfluss auf die Überwindung von Hilflosigkeit, scheinbarem Autonomieverlust oder persönlichkeitsbedingter Rollenverfangenheit des Patienten, indem er dem Handeln des Patienten bereits vorhandenen oder neuen Sinn gibt“ (Fiedler 2000, 318).

13. Komplementäre Interaktion

Seit Mitte des letzten Jahrhunderts haben sich die integrativen Bemühungen gemehrt, verschiedene Ansätze zum Verständnis der Persönlichkeit (phänomenologisch, dimensional, psychoanalytisch) aufeinander zu beziehen und für die Diagnostik und Therapie der Persönlichkeitsstörungen zu nutzen. Dabei hat sich das interpersonelle Modell (H.S. Sullivan war der Pionier) von Persönlichkeit als besonders tragfähig erwiesen, um diese Integration zu ermöglichen (z.B. durch eine gemeinsame Sprache). Reformuliert man entsprechend die Definitionen der Persönlichkeitsstörungen in DSM-IV und ICD-10, so können sie auf allen Ebenen der Deskription (Verhaltensweisen, Denkprozesse, Affekte, Motivationen und soziale Folgen) in Verbindung mit gestörten zwischenmenschlichen Beziehungen (als Ursache oder Folge) konzeptualisiert werden. Die beiden in den letzten Jahren favorisierten Modelle – die auch kombiniert werden können – sind das des „Zyklisch-Maladaptiven Musters (CMP)“ von Strupp & Binder (1984) und das der „Strukturalen Analyse Sozialen Verhaltens (SASB)“ von Benjamin (1974). Eine Kombination der beiden findet man bei Langenbach, Hartkamp & Tress (1999).

Als ganz entscheidend für den therapeutischen Prozess werden in allen Therapierichtungen die interaktionellen Strategien angesehen, mit denen Therapeuten ihre Beziehung zu den Patienten zu gestalten versuchen. In den letzten Jahren kommt immer wieder die Forderung auf, besonders zu Beginn der Therapie auf eine sog. komplementäre Beziehungsgestaltung zu achten. Aber Komplementarität ist nicht immer die einzige und auch nicht immer die zunächst sinnvolle Beziehungsstrategie, meint Fiedler und belegt das auch in seinem letzten Kapitel, indem er sich auf das SASB-Modell bezieht.

Die interpersonellen Zirkumplexmodelle gehen von zwei Postulaten aus:

1. Das erste Postulat besagt, dass alle interpersonellen Verhaltensweisen einer Person entlang von zwei Hauptachsen eines zweidimensionalen Raums beschreibbar sind: die eine Dimension (Zuneigung und Fürsorge) reicht von feindseligem bis zu freundlichem und liebevollem Verhalten, die zweite Dimension (Macht, Kontrolle, Dominanz) reicht von unterwürfigem bis zu dominantem Verhalten. (Das Forscherteam um Horowitz hat dazu 1988/1999 einen interpersonellen Zirkel aufgestellt.)

2. Das zweite Postulat besagt, dass zwei miteinander interagierende Personen ihr Verhalten gegenseitig beeinflussen. Dieses Prinzip trägt dazu bei, dass die im Zirkumplex einzuordnenden Handlungen spezifische Reaktionen bei anderen Personen herausfordern oder hervorrufen. Gewöhnlich besteht eine Komplementarität: demnach wären Handlungsmuster sich ähnlich im Hinblick auf die Zuneigungsdimension (freundlichófeinselig) und reziprok im Hinblick auf die Kontrolldimension (dominantóunterwürfig) des interpersonellen Zirkels.

Komplementarität scheint die zwischenmenschlichen Bedürfnisse der Interaktionsteilnehmer am ehesten zu befriedigen, kann leider aber auch zur Aufrechterhaltung unflexibler Komplementaritätsverschränkungen (vgl. neurotische Verschränkung; Kollusion) führen und in einem Teufelskreis münden. Auf diesen Überlegungen baut auch das Inventar zur Erfassung interpersoneller Probleme (IIP-C/-D) von Horowitz u.a. (1988; dt. 1994) auf.

Leider lassen sich nicht alle Persönlichkeitsstörungen so direkt innerhalb des Zirkumplexes verorten und vor allem lassen sich interaktionelle Aspekte im Sinne der beiden Postulate nur sehr unvollkommen abbilden. Deshalb unterscheidet Lorna Benjamin im SASB bei der Betrachtung von Interaktionsmustern zwei Perspektiven des interpersonellen Verhaltens, den Fokus (auf) Selbst und den Fokus (auf) Andere. Die transitive, auf Andere gerichtete Kommunikation will deren Gefühle und Verhalten beeinflussen (z.B. von Kontrolle ausüben bis Autonomie gewähren); bei der intransitiven, auf das Subjekt selbst gerichteten Kommunikation will der Sprecher dem eigenen Befinden Ausdruck geben, häufig als Reaktion auf das transitive Verhalten einer anderen Person (z.B. von Unterwerfung bis Verselbständigung). Beide Fokusbereiche enthalten jeweils eine dimensionale Zuneigungsdimension (horizontale Achse: von feindselig/hasserfüllt bis freundlich/liebevoll) und eine Statusdimension (vertikale Achse; s.o.). Der dritte Fokus betrifft das intrapsychische Introjekt, d.h. den Umgang des Subjekts mit sich selbst. Die horizontale Achse gilt hierfür ebenso wie die vertikale (z.B. von Selbstkontrolle ausüben bis die eigene Spontaneität zulassen).

Die Einordnung eines bestimmten Verhaltens im Zirkumplex-Raum ergibt die entsprechende Zuordnung zu einem Cluster (i.S. einer Grobzuordnung; daneben gibt es eine Track-Version zur Feinauflösung). Die zwei Fokusebenen des interpersonellen Verhaltens sind zudem komplementär aufeinander bezogen, d.h. zu jeder Verhaltensweise auf der ersten ist am geometrisch entsprechenden Punkt der zweiten Fokusebene das dazu passende komplementäre Verhalten zu finden (z.B.: transitiv: unterstützendes Verhalten => intransitiv: Unterstützung annehmen; transitiv: das Beleidigen/Kränken => intransitiv: Kränkung/ Beleidigt-Sein). Mit der SASB lässt sich also etwas genauer bestimmen, wie sich Interaktionsmuster ausnehmen, die Grawe oder Caspar (siehe Nicolay, 1999 & 2000) mit komplementärer Beziehungsgestaltung bezeichnet haben:

„Die Komplementarität drückt sich in einer Entsprechung der Verhaltensweisen zweier Personen auf beiden interpersonellen Fokusbereichen aus. Das Komplementaritäts-Prinzip besagt: Fokussiert ein Sprecher sein gegenüber (Fokus: ‚Andere‘), so lenkt er damit auch die Aufmerksamkeit des Interaktionspartners auf dessen eigene Person. Jener reagiert dann komplementär, wenn er dieser Beziehungserwartung entspricht (nämlich mit der Fokussierung auf das ‚Selbst‘). Genau ‚komplementär‘ wäre die Reaktion dann, wenn sie zugleich auch noch dem gleichen Punkt im interpersonellen Raum entspräche – nunmehr lediglich mit jeweils anderem Fokus als der Interaktionspartner“ (Fiedler, 2000, 326).

Beispiel 1:

Empathische Therapeutenhandlung im Fokus Andere, Cluster 2: „bestätigen, verstehen“ => Selbstöffnung des Patienten im Fokus Selbst, Cluster 2: “sich öffnen, offenbaren”

Das vorherige Beispiel illustriert ein wünschenswertes Interaktionsmuster; natürlich kann man sich das obige Beispiel auch mit vertauschten Rollen vorstellen, was unter Umständen zu Problemen führen könnte (z.B. der Patient erwartet eine stichhaltige Erklärung statt Empathie), auch wenn beide einander sympathisch sind. Was ist jedoch zu tun, wenn sich die Zuneigung des Patienten gegenüber dem Therapeuten vermindert und sie mit ihrem Verhalten alle beide auf die linke Seite des Modells geraten?

Beispiel 2:

statt:

“bestätigen/verstehen” oder “helfen/beschützen” beim Therapeuten im

Fokus “Andere” sowie “sich öffnen/offenbaren” oder “vertrauen/sich

verlassen” beim Patienten im Fokus “Selbst”

findet man:

“ignorieren/vernachlässigen” oder “herabsetzen/beschuldigen” bei einem der

beiden Interaktionsteilnehmer im Fokus “Andere” sowie

“ausweichen/zumachen” oder schmollen/beschwichtigen” im Fokus “Selbst”

bei dem jeweils Anderen.

Auch wenn im Alltag das (einfache) Komplementaritätsprinzip zutrifft, heißt das noch lange nicht, dass es auch im therapeutischen Rahmen immer sinnvoll ist. So ist eine normale Alltagsreaktion auf Herabsetzung eventuell schmollen und beschwichtigen. Oder macht ein Teilnehmer dicht resp. weicht er Themen absichtlich aus, wird er vom anderen wohl ignoriert oder vernachlässigt. Was jedoch, wenn der Therapeut sich einem Patienten gegenüber sieht, der schmollt, ausweicht, Schuldvorwürfe erhebt oder den Therapeuten mit herabsetzenden Äußerungen überzieht? Lorna Benjamin (ab 1982) hat für solche Fälle das sogenannte Antithese-Prinzip entwickelt, das sich schlüssig aus dem SASB-Modell ergibt.

14. Antithetische Interaktion

Das SASB-Konzept der Antithese (auch „oppositionelle Komplementarität“ genannt) dürfte in natürlichen alltäglichen Interaktionen eher seltener zu beobachten sein. Für die Auflösung therapeutischer Krisen enthält es hochgradig bedeutsame Handlungsalternativen, vor allem gegenüber der therapieüblichen Empathie oder Psychoedukation. Bleiben wir beim vorherigen Problem (Herabsetzung des Therapeuten durch en Patienten), um die Antithese zur Auflösung ungünstiger Interaktionsmuster zu verdeutlichen:

Beispiel 3:

Therapeutisch ungünstiges Verhalten des Patienten im Fokus „Andere“, Cluster 6: „herabsetzen und beschuldigen“ => antithetische Reaktion des Therapeuten im Fokus „Selbst“, Cluster 2: „sich öffnen, offenbaren“ im Sinne einer positiv getönten Selbstöffnung und Transparenz bezüglich seiner Intentionen.

Inhaltlich impliziert dieser „Interaktionssprung“ nicht, dass der Therapeut die Gründe der Herabsetzung des Patienten akzeptiert. Wichtig an dem Prinzip ist vielmehr der Wechsel in den gefühlsmäßig positiven Interaktionsmodus bei gleichzeitiger Selbstöffnung, die entsprechend dem zweiten Satz des Dreierschritts erfolgen könnte.

Fiedler (2000, 331) schließt: „Nach aller Erfahrung mit dem Antithese-Prinzip handelt es sich im jeweiligen Ergebnis übrigens um jene Reaktionsweisen, die der Patient bei einem Therapeuten als gegenüber als wünschenswert betrachtet. Genau dies wäre möglicherweise ‚Komplementarität‘ (eben im Sinne der Erfüllung von Beziehungswünschen der Patienten) sensu Caspar und Grawe. Diese Reaktionsform trägt im SASB jedoch die Bezeichnung ‚Antithese‘, weil sie eben nicht den vielleicht erwarteten, alltäglichen und dort ‚komplementären‘ Reaktionsformen entspricht und sie dennoch dem Beziehungswunsch nach positiver Beziehungsgestaltung entgegenkommt. Für den Patienten erfolgt die Antithese zumeist etwas unerwartet, weil sie nämlich vom Komplementaritätsprinzip alltäglicher Interaktionen deutlich abweicht“.

In der Individualpsychologie wird in verfahrenen Interaktionssituationen das Prinzip „Das Unerwartete tun“ appliziert, das in die gleiche Richtung geht wie die „Antithese“ zur Auflösung therapeutischer Krisen.

Fiedler (2000) gibt noch eine Reihe von Beispielen zum Antithese-Prinzip und besonders zur (feinauflösenden) SASB-Track-Version, die er zu Übungszwecken im Anhang (S. 339-341) abgebildet hat. Passendes antithetisches Verhalten ist nicht immer leicht zu finden und erfordert sorgfältiges Nachdenken zwischen den Sitzungen. Einen Artikel von Langenbach, Hartkamp & Tress, der den Einsatz dieses und eines verwandten Verfahrens bei Persönlichkeitsstörungen darstellt, findet man in dem sehr empfehlenswerten Buch „Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen“, herausgegeben von Henning Saß & Sabine Herpertz in Stuttgart im Jahr 1999.(Die Oberärztin und Priv.-Dozentin Dr. med. Sabine Herpertz ist übrigens IP-Psychoanalytikerin während Universitätsklinikdirektor Prof. Dr. Henning Saß eher verhaltenstherapeutisch ausgerichtet ist.)

Schließen möchte ich mit einem praktischen Hinweis von Fiedler (2000, 338), der zu den drei letzten Kapiteln dieser Vorlesung/dieses Beitrags passt: Immer dann, wenn Patienten in Therapiesitzungen wiederholt in ungünstige und beziehungsfeindliche Interaktionsmuster verfallen, könnte sich der Therapeut zwischen zwei Therapiesitzungen etwas Zeit nehmen,

· um als Erstes mit der Track-Version die Interaktionseigenarten seiner Patienten zu bestimmen;

· als Zweites folgt die Bestimmung der vom Therapeuten möglichen Interaktionsantworten nach folgender Regel:

° Befindet sich der Patient im affektiv positiven Beziehungsmodus =>

komplementäres Verhalten.

° Befindet sich der Patient im affektiv negativen Beziehungsmodus =>

antithetisches Verhalten.

· In einem dritten Schritt hätte der Therapeut zusätzlich noch über die Passung der gefundenen interpersonellen Beziehungsstrategie mit der inhaltlichen Therapiearbeit nachzudenken, denn erst anschließend werden sich die konkreten Möglichkeiten der Beziehungsgestaltung konkretisieren.

15. Fazit und Ausblick

Die vorgestellten Inhalte sind als Bausteine der Qualitätssicherung zu sehen, die es ermöglichen sollen, der vielfältigen Klientel der IVT-Hö optimal gerecht zu werden. Während die Inhalte der letzten Kapitel (11-14) eher dazu geeignet sind, ganz allgemein zu einer Verbesserung der schwierigen psychotherapeutischen Arbeit beizutragen, geht es in den ersten Kapiteln vornehmlich um eine Verbesserung der Arbeit mit spezifisch persönlichkeitsgestörten Personen. Die Fragen der selektiven Indikation, der differenziellen Indikation und der adaptiven Indikation werden exemplarisch beantwortet. Daraus ergibt sich womöglich eine Veränderung/Erweiterung des IVT-Hö-Angebots an ihre Klientel. In der alltäglichen psychotherapeutischen und verkehrstherapeutischen Arbeit geht es aber vor allem darum, dass IVT-Hö-Therapeuten diese Indikationsfragen präsent halten, um so die Effizienz der Einzel- und Gruppenintervention zu steigern. Neben der Supervision wird auch weiterhin eine wissenschaftliche Begleitung der IVT-Hö-Arbeit empfohlen; ein Schwerpunkt der Forschung sollte die Arbeit mit persönlichkeitsgestörten verkehrsauffälligen Menschen sein.

L.N. (01.09.2000)

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